医学的第一原则是不伤害

2024年7月11日    星期三    雨

在网上看到一则消息：2022年8月5日，31岁女教师毛星星（化名）回湖南老家探亲时，到位于长沙的中南大学湘雅医院体检，她的一张CT诊断报告单显示，左肺上叶前段有一个纯磨玻璃结节，于是，她到在北京大学人民医院胸外科就诊，接诊医生考虑左肺上叶存在疑似早期肺癌的结节。经医生建议，她计划于同年10月在该医生多点执业的北京市海淀医院进行手术。

术前接受CT引导下的穿刺定位术时，毛星星突发胸膜反应导致心脏骤停，经多次抢救后于当年12月去世。

2023年3月，鉴定机构确认其死因为胸膜反应引起心脏骤停，周围肺组织未见肿瘤细胞。2024年6月，北京市海淀区医学会确定此为一级甲等医疗事故，建议医方承担次要责任。

面对小于8mm的结节，按指南继续观察即可，无需急于手术。但事件中的涉事医生不仅推荐手术，甚至指定到自己多点执业的医院进行，是否存在过度医疗呢？是否涉及利益驱动呢？

不过，患者在初诊被告知按时服药、复查的前提下，仍“积极要求手术”，因此此事责任也不全在医院。目前该事件的主要责任虽已难以明确，但一条年轻生命的逝去应成为我们全医疗行业的警示，职业道德和操守是绝不能忽略的底线。

要知道医学是有局限性的，医疗过程中，只要是有创操作，就都有相应的风险，有些风险还可能是致命的，希波克拉底说，医学的第一原则是不伤害，所以一定要把握手术指征，只有当获益概率超过风险时，这样的有创操作才有必要做，否则就不要去冒这个风险。

绝大多数人（也包括我们大部分医生）所理解的，疾病越早发现、越早治疗对病人就越有好处，这个观点在某些疾病的诊治上是正确的，比如说宫颈癌的筛查和治疗，这是因为目前宫颈癌是唯一明确病因，唯一通过早期治疗可以治愈的癌症。

但在某些其他癌症的防治上可能就是错误的。比如上述病例，假设毛星星没在穿刺定位阶段出意外，而是顺利完成定位，而后成功地进行了手术，最后病例结果是良性，那么她不会觉得自己在整个医疗过程中受到了伤害，她还会感谢主刀医生为她解除了病灶，避免了以后发生癌变了。

手术做了，病理结果也确实是恶性的，那么该手术就做对了么？未必！因为我们根本就不确定该肿瘤如果不切除的话，它的自然病程究竟是怎样的。有些癌有可能与人长期相伴而不产生危害，比如前列腺癌、甲状腺癌等懒癌，现在都不是特别主张手术治疗。

我们绝大多数临床医生并没有接受过流行病学方面的训练，也并没有方法学的基础，也不具备循证医学的素质，在大医院里工作多年的他们看病的水平肯定是不错，但防病水平，还是有些局限，医生可能主动在没有任何不适症状的人群中寻找需要治疗的病人，可能存在过度医疗。

其实流行病学领域早就意识到了无差别地针对健康人群的筛查可能存在重大弊端，筛查是一种医疗干预，而且提供筛查本身就是一项干预。除非医生有确切证据证明筛查能够显著改变筛查疾病的自然病程，否则不应该开展筛查。

筛查的益处被严重夸大了，而筛查的弊端尚未得到足够的重视，筛查的危害也没得到应有的清算。事实上适合筛查的疾病屈指可数，也许不进行筛查才是概率上获益最大的选择。