2021-11-12

作为感控人员，核心工作是围绕感染，除了评估感染风险之外，遇到最多的就是抗生素的规范使用问题。不合理的使用会延误患者的病情，同时也会产生耐药，对后续的治疗以及防控带来很大的难度。作为新手，也努力学习更靠近临床一线。以下的内容是自己的一点学习体会。

抗生素的使用始终围绕着“药——菌——人”。首先，以细菌感染为前提，明确感染部位。搞清楚导致该部位感染最有可能是哪些细菌，它的耐药性如何。很多临床医生都能判断这些部位哪些细菌可以引起感染，但容易忽视这些菌的耐药性分析。最近在下乡过程发现，该院金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林的耐药率达到了65%，所以临床在考虑金黄色葡萄球菌感染的经验性用药中就尽可能考虑不使用这类药物。再者，结合患者的情况，是否为特殊人群（儿童、孕妇、老年人）来综合选择抗菌药物。

每一款抗菌药物都有它的使用场景。这个使用场景主要决定于其抗菌谱，而抗菌谱由该药PK和PD决定。这里的PK过程，不单单指该药可不可以到达感染部位，更指该药可不可以透过细菌细胞壁、细胞膜到达靶点。

像广谱抗生素不管是杀菌剂还是抑菌剂都有一个特点，就是脂溶性好，比如喹诺酮类和四环素类，对于革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌都有效，特别是四环素还对支原体、衣原体、立克次体也都有效。因为它们可以有效透过细菌的细胞壁，尤其是针对革兰氏阴性菌的外膜、内膜。像脂溶性比较差的，如青霉素类由于穿透不了阴性菌的细胞壁，所以对于阴性菌无效。但奇怪的是，作为脂溶性差的代表——氨基糖苷类却对革兰氏阴性杆菌非常有效。其解离度高，主要分布于细胞外液，说明它不能通过脂溶扩散进入菌体内。因此，它只能通过载体的主动转运或者滤过的方式进入菌体，但其分子量很大不能通过孔蛋白，所以它极有可能通过载体的主动转运。而这点在厌氧菌身上得到了佐证，因为载体主动转运是耗氧耗能的过程，而氨基糖苷类刚好对于厌氧菌无效。从上所述，我们可以知道，抗生素的抗菌谱和药物的PK过程是密不可分的。

那是不是脂溶性好的抗菌药物都有广谱作用呢？比如大环内酯类，脂溶性很好，组织浓度高，主要分布在细胞内液，说明它可以有效穿透生物膜，却只对革兰氏阳性菌、支原体、军团菌有效，对绝大多数革兰氏阴性菌无效，说明即使穿透了生物膜以后还要看药物的构效关系，看它与靶点是否有亲密的结合，从这个角度来看，大环内酯类与革兰氏阴性菌中的核糖体50S亚基结合的亲密性要差很多，而广谱抗生素中的构效关系就比较“百搭”。

除了药物的PK过程和细菌靶点结合的亲密性以外，就是内在活性的区别也就是药物受体结合以后产生效应能力的区别，即抑菌剂或者杀菌剂。像四环素和大环内酯类作用靶点是蛋白质合成的一段中间过程，而氨基糖胺类抑制的是蛋白合成的全过程，这就导致了效应的差异，一种是抑菌剂要结合患者的免疫力来清除病原体，意味着免疫力低下的人不太适用，另一种就是杀菌剂。

抗生素的规范使用不仅对病人的预后有极大的帮助，同时也会避免耐药菌的产生。当然避免耐药菌产生的绝佳方式，不是规范使用抗生素

，而是避免感染。