即将逝去的2018年，对于心内科医生来讲是收获颇丰的一年。在这一年里，国内外多部重磅指南得到更新，这些指南加深了我们对于疾病本质的认识，同时也深刻地影响着我们的临床实践。有句话说得好：不读指南的医生不是好学生，小禾苗考虑到医生大大们工作繁忙，面对连篇累牍的指南可能望洋兴叹，特为您奉上精简版的指南速览，让您抓住2018年的尾巴，赶紧充下电，来年就可以装逼，不，就可以医术更加精进了。
话不多言，书归正传。
2018年，国内主要更新了两部指南，即《2018 年中国高血压防治指南修订版（征求意见稿）》和《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》。两部指南较之于前一版本都有不少重大改动，小禾苗为您整理如下。
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先说高血压指南吧。
高血压定义和危险分层
在高血压定义上，新指南未做出改变，仍沿用传统诊断标准：在末使用降压药物的情况下，诊室 SBP ≥ 140 mmHg 和（或）DBP ≥ 90mmHg。
根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病对高血压进行的危险分层策略也未有大的变动。
降压时机和降压目标
在高血压的治疗时机上，新版指南对不同危险分层和合并症的高血压患者均给出了较为精细的指导意见，具体如下(图1)：
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高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗；
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中危患者，可观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗；
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低危患者，则可对患者进行 1～3 个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，评估靶器官损害情兄，改善生活方式，如血压仍不达标可开始降压药物治疗。
图1.高血压患者的降压时机。注：中危高血压患者如果血压高于160/100mmHg应立即开始降压治疗
普通高血压患者的降压目标为140/90mmHg。新指南在原有指南基础上进一步细化了各类高血压人群的目标值，对临床工作具有很大的指导价值。
老年高血压
65～79 岁的普通老年人，血压 ≥ 150/90 mmHg 时推荐开始药物治疗（I，A），≥ 140/90 mmHg 时可考虑药物治疗（Ⅱa，B）；≥ 80 岁的老年人，SBP ≥ 160 mmHg 时开始药物治疗（Ⅱa，B）。
65～79 岁的老年人，首先应降至＜150/90 mmHg；如能耐受，可进一步降至＜140/90 mmHg（Ⅱa，B）。≥ 80 岁的老年人应降至＜150/90 mmHg（Ⅱa，B）。
老年高血压治疗的主要目标是 SBP 达标，但也应该重视根据共病和体质情况，个体化确定血压起始治疗水平和治疗目标值。
高血压伴脑卒中（启动治疗及目标血压）
稳定性卒中：血压高于140/90mmHg即应启动降压治疗（Ⅱa，B）。
急性出血性卒中：新指南指出血压大于220mmHg者应开始降压治疗，且推荐静脉降压，但血压降低至何等水平并不明确，推荐控制目标为160/90mmHg（Ⅱa，B）。
急性缺血性卒中：血压高于180/110mmHg开始降压。
高血压伴冠心病
所有患者血压均应控制在140/90mmHg一下（I，A），能耐受者，推荐进一步降低至130/80mmHg（Ⅱa，B），低压最好不低于60mmHg（Ⅱb，C）。
高血压伴心力衰竭
推荐控制在130/80mmHg以下（I，C）。
高血压伴肾脏病
慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标：无白蛋白尿者为＜140/90 mmHg（I，A），有白蛋白尿者为＜130/80 mmHg（Ⅱa，B）。
建议 18～60 岁的 CKD 合并高血压患者在 ≥ 140/90 mmHg 时启动药物降压治疗（I，A)。
妊娠高血压
推荐血压 ≥ 150/100 mmHg 时开始药物治疗，治疗目标为 150/100 mmHg 以下（Ⅱb，C）。如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考考虑 ≥ 160/110 mmHg 时启动药物治疗（Ⅰ，C）。
如为轻度高血压，则更强调非药物治疗，并积极监测血压、检测尿常规等。
降压药物方面：
新指南指出常用降压药物包括 CCB、ACEI、ARB、利尿剂和 β 受体阻滞剂五类，均可作为初始和维持用药的选择，并再一次确定了联合治疗和单片复方制剂的地位。
联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法，大部分高血压患者需要使用 2 种或 2 种以上降压药物。联合用药的适应证：血压 ≥ 160/100 mmHg 或高于目标血压 20/10 mmHg 的高危人群，往往初始治疗即需要应用 2 种降压药物，如血压超过 140/90 mmHg，也可考虑初始联合降压药物治疗。
单片复方制剂（SPC）是联合治疗的新趋势。
指南推荐的降压药物选择流程图（图2）
图2.高血压药物选择流程图
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接着说2018年我国更新的第二部重磅指南---心衰指南。
总体来讲，新版心衰指南更加突出了对与心衰“早诊早治”的理念，在心衰分类中增加了射血分数中间值的心衰（ HFmrEF）；同时规范了慢性心衰的标准化治疗，增加了慢性心衰的诊治流程图，药物治疗中新增血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）为I类推荐，同时提高了心衰非药物治疗方法的低危。
新增心衰分型
按照射血分数（EF）高低，将心衰分为为射血分数降低的心衰（ HFrEF，EF＜40％），射血分数保留的心衰（ HFpEF， EF＞50％），以及射血分数处于40％－49％临界范围的心衰（ HFmrEF）。HFmrEF概念的提出植根于心衰总体预后较差的现状，有利于强化早期干预，以期延缓心衰的发生（图1）。
图1.2018中国心衰指南心衰分类和诊断标准
新增慢性心衰的诊断流程图
图2.慢性心衰的诊治流程图
图3.慢性心衰的药物治疗
ARNI进入中国指南
在心衰药物治疗方面，除了既往地位稳固的金三角：ACEI/ARB，β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，新版指南将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）列为I类推荐：心功能II~III级，有症状的 HFrEF患者，若能够耐受ACEI／ARB，则推荐以ARNI替代 ACEI／ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。
心衰的非药物治疗
心衰的非药物治疗措施中，最重要的是心脏再同步化治疗（CRT），新版指南对CRT植入的适应症略作修改，QRS波时限推荐由上版≥120 ms更新为≥130 ms，强调左束支图形，并推荐左室多部位起搏可用于常规CRT无效者。
另外，新指南首次推荐希氏束起搏可以作为心衰的非药物治疗方法，适应证包括：左室导线植入失败者；CRT术后无应答的患者；房颤室率快且药物难控制、消融失败或有禁忌症；房颤慢室率需要依赖起博等。
参考文献：
1.《2018 年中国高血压防治指南修订版（征求意见稿）》。
2.《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》。
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