尿路感染简称尿感，指病原体在尿路中生长、繁殖而引起的感染性疾病。病原体可包括细菌、真菌、支原体、衣原体和病毒等。

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细菌引起的尿路感染

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病因和发病机制

(一)病原微生物

革兰阴性菌最常见，大肠埃希菌最多见(75%-90%)，其次为克雷伯杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌等。革兰阳性菌较少见(5%-15%)主要为肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。

大肠埃希菌最常见于无症状细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿路感染。

医院内感染、复杂性或复发性尿感、尿路器械检查后发生的尿感，则多为肠球菌、克雷伯杆菌、变形杆菌(常伴尿路结石)和铜绿假单胞菌(尿路器械检查后)所致。金黄色葡萄球菌常见于血源性尿感。

(二)发病机制

(1)上行感染

病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染称为上行感染，约占尿感95%。某些因素如性生活、尿路梗阻、医源性操作、生殖器感染等导致其发生。

(2)血行感染

指病原菌通过血液运到肾脏和尿路其他部位引起的感染(少见，低于2%)。多发于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的病人。常见病菌为金葡球菌、沙门菌属、假单胞菌属和白念珠菌属。

(3)直接感染

泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌直接侵入到泌尿系统导致感染。

(4)淋巴道感染

盆腔和下腹部器官感染时，病原菌可以从淋巴道直接侵入泌尿系统引起感染，但罕见。

(三)易感因素

尿路梗阻，膀胱输尿管反流，机体免疫力低下，神经源性膀胱，妊娠，性别和性活动，医源性因素，泌尿系统结构异常，遗传因素

(四)细菌致病力

细菌致病力是决定能否引起尿感、是导致无症状尿感还是症状性尿感、膀胱炎还是肾盂肾炎的重要因素。

病原体依附于膀胱和肾脏后激活机体固有免疫反应，释放细胞因子，并募集白细胞，导致脓尿以及全身或局部症状。致病性大肠埃希菌还可以产生溶血素、铁载体等对人体杀菌作用具有抵抗能力的物质。

病理解剖

急性膀胱炎的病理变化主要表现为膀胱黏膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、黏膜下组织充血、水肿及炎症细胞浸润，重者可有点状或片状出血，甚至黏膜溃疡。

急性肾盂肾炎可单侧或双侧受累，表现为局限或广泛的肾盂、肾盏黏膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔型炎症病灶。病灶内可见不同程度的肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，肾小管腔中有脓性分泌物。肾间质水肿，内有白细胞浸润和小脓肿形成。炎症剧烈时可有广泛性出血，较大炎症病灶愈合后形成局部瘢痕。

慢性肾盂肾炎双侧肾脏病变常不一致，肾脏体积缩小，表面不光滑，有肾盂、肾盏粘连，变形，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩以及肾间质-单核细胞浸润等慢性炎症反应。

临床表现

(一)膀胱炎

占尿感60%以上，分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎。主要表现为尿急、尿频、尿痛(尿路刺激征)。可有耻骨上方疼痛或压痛，部分病人出现排尿困难。尿液常浑浊，约30%出现血尿。致病菌大多为大肠埃希菌，约75%。

(二)肾盂肾炎

(1)急性肾盂肾炎

可有全身症状:发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38ºC以上，多为张驰热，也可呈稽留热或间歇热。部分病人出现格兰阴性杆菌菌血症

可有泌尿系统症状:尿路刺激征。部分病人泌尿系统不典型或缺如。

常伴随腰痛:腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。体检时可发现肋脊角或输尿管点压痛和(或)肾区叩击痛。

(2)慢性肾盂肾炎

全身或局部症状可不典型，有时仅为无症状性菌尿。半数病人可有急性肾盂肾炎病史，后出现不同程度低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛以及肾小管功能受损表现。病情持续可发展为慢性肾衰竭。

(三)无症状细菌尿

指病人有真性菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿感病史。致病菌多为大肠埃希菌。

(四)复杂性尿感

伴有泌尿系统结构功能异常或免疫力低下的病人发生的尿感。其显著增加治疗失败的风险，增加疾病的严重性。

导管相关性尿感:指留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染。导管上生物被膜的形成为细菌定植和繁殖提供了条件，是其重要发病机制。最有效减少其发生的方式为避免不必要的导尿管留置并尽早拔出导尿管。

并发症

伴有糖尿病和(或)存在复杂因素的肾盂肾炎未及时治疗或治疗不当会出现以下并发症。

(肾乳头坏死)+(肾周围脓肿)

实验室及其他检查

(一)尿液检查

尿常规+白细胞排泄率+细菌学检查(涂片细菌检查+细菌培养)+硝酸盐还原实验+白细胞酯酶实验

要点:尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果，假阳性主要见于:(1)中段尿收集不规范，标本被污染；(2)尿标本在室温下存放超过一个小时才能接种；(3)检验技术错误。假阴性主要见于:(1)近七天内使用了抗生素；(2)尿液于膀胱内停留时间不足；(3)收集中段尿时，消毒药混入尿标本；(4)饮水过多，尿液被稀释；(5)感染灶排菌呈间歇性。

(二)血液检查

血常规(急性肾盂肾炎)+肾功能(慢性肾盂肾炎)

(三)影像学检查

B超、X线腹平片、CT、IVP、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行肾盂造影等。

诊断

有尿路感染体征和症状，如尿路刺激征，耻骨上方压痛和酸痛，发热，腰痛或叩击痛等，尿细菌培养菌落≥10'5/ml，即可诊断尿路感染。

(一)定位诊断

(1)根据临床表现定位:下尿路感染(膀胱炎)常表现为尿路刺激征，一般无发热，腰痛。上尿路感染(肾盂肾炎)常有发热、寒战，甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛或肋脊角叩击痛、肾区叩击痛等。

(2)根据实验室检查定位:上尿路感染:膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮肾炎等疾病；存在肾小管功能不全的表现。

(二)复杂性尿感

伴有泌尿道结构功能异常或免疫力低下的病人发生的尿感。对治疗反应差或反复发作的尿感，应检查是否为复杂性尿感。

(三)无症状性细菌尿

病人无尿路感染症状，两次尿细菌培养菌落数均≥10*5/ml，均为同一菌种。

(四)慢性肾盂肾炎的诊断

必须条件:持续性肾小管功能损害

任一条件:肾外形凹凸不平，且双肾大小不一或者静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形，缩窄。

鉴别诊断

(1)尿道综合征

常见于女性，有尿频尿急尿痛且排尿不适等尿路刺激症状，都没有多次检查均无真性菌尿。

(2)肾结核

膀胱刺激征明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可见抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，普通细菌培养阴性。

(3)慢性肾小球肾炎

慢性肾盂肾炎出现肾功减退、高血压时，应与慢性肾小球肾炎相鉴别。后者多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，并常有明确的蛋白尿、血尿和水肿病史；前者常有尿路刺激征，细菌学检查阳性，影像学可表现为双肾不对称性缩小。

治疗

一般治疗(多饮多排，注意休息)+抗感染治疗+疗效评定

注意:治愈代表症状消失，尿菌阴性，疗程结束后第二周、第六周复查尿菌仍为阴性。治疗失败指治疗后尿菌仍为阳性，或治疗后尿菌阴性，但第二周或第六周复查尿菌转为阳性，且为同一菌株。

预防

1.多饮勤排

2.注意会阴部清洁

3.尽量避免尿路器械的使用，使用时必须严格无菌操作

4.如必须留置导尿管，前三天必须给与抗生素来延迟尿感发生

5.与性生活有关尿感，应于性交后立即排尿，并口福一次常用量抗生素。

真菌引起的尿路感染

念珠菌属是人类的正常共生菌，但也是最常见的病因。念珠菌定植和感染有区别，后者产生组织反应。所有侵袭性真菌（如新型隐球菌、曲真菌属、毛真菌属、荚膜组织胞浆菌、芽生菌属、厌酷球孢子菌）均可感染肾脏，作为全身性或播散性真菌感染的一部分。若其单独出现也表示感染。

下尿路UTI念珠菌多发生于留置导尿管情况下，特别是应用抗生素治疗之后，虽然念珠菌感染和细菌感染经常同时发生。白色念珠菌性前列腺炎有时可在发生于糖尿病患者，但更常见于器械操作后。

肾脏念珠菌病通常起源于胃肠道，多由血源性扩散而来。上行性感染也可来源于肾脏造瘘的管道、其它永久性留置装置和支架。高危患者为糖尿病和肿瘤、艾滋病、化疗或使用免疫抑制剂导致的免疫低下者。这些高危住院患者中念珠菌血症的主要来源是血管内留置导管。肾移植结合了长期留置导管、应用支架、使用抗生素、吻合处渗漏、梗阻和免疫抑制治疗等多种因素，也使罹患念珠菌感染的危险度增加。

症状与体征

大部分念珠菌尿症患者没有症状。在男性患者中，念珠菌属能否引起症状性尿道炎（轻度尿道瘙痒、排尿困难、水样分泌物）尚无定论。女性患者中念珠菌性尿道炎很少引起排尿困难，但可因尿流与发炎的尿道口周围组织接触而发生排尿困难。

在下尿路UTI，念珠菌性膀胱炎可引起尿频、尿急、排尿困难和耻骨上区痛。血尿常见。糖尿病控制不良的患者中可发生气尿和气肿性膀胱炎。真菌球或软结石可造成尿道阻塞的症状。

血源性肾脏念珠菌病患者大多缺少肾脏相关症状，但存在对抗生素无效的发热、念珠菌尿和无法解释的肾功能恶化。上行性感染多在输尿管和肾盂产生真菌球组分，造成血尿和梗阻。少数情况下会发生肾乳头坏死或肾内或肾周脓肿，引起疼痛、发热、高血压、和血尿。患者也可出现其他部位（中枢神经系统、皮肤、眼、肝、脾）念珠菌病的临床表现。

诊断与治疗

尿培养

组织反应的证据（膀胱炎）或肾盂肾炎

有易感因素，UTIs的症状及念珠菌血症的患者可诊断念珠菌性UTI。男性患者，在排除其他引起尿道炎的因素后，才考虑念珠菌感染。

诊断念珠菌需通过培养确定，通常为尿培养。目前尚不清楚念珠菌尿到何程度能真正反映念珠菌UTI而不是单纯的定植或污染。鉴别念珠菌的感染与定植往往需要组织反应的证据。

通常在有念珠菌尿且出现膀胱炎症或刺激症状、脓尿证据的高危患者中诊断膀胱炎。膀胱镜和肾脏、膀胱超声检查可有助于检测软结石和梗阻。

发热、念珠菌尿以及偶有真菌球排出等提示上行性肾脏念珠菌病。严重的肾衰竭提示肾后梗阻。尿路影像学检查可有助于评估受累程度。念珠菌的血培养多为阴性。

出现无法解释的念珠菌尿时需评估尿路结构异常情况。