思考与行动—28丨护理：既是医嘱执行者，又是安全代言人

思考题

每个人都有窄化效应，医生也不例外，所以护士不仅是医嘱执行者，更是安全代言人。在其它领域，又用了什么方式预防“窄化效应”引成失误的？

窄化效应这个概念是美国的罗文斯坦教授提出的，是说人因为只关注了某一时刻某一点的偏好，而导致对原来的偏好出了问题。这里所谈论的“偏好”并非是喜好，是在大家做某一决策时候的偏向。窄化效应就在告诫我们：你的行为也许并不合理。于个人、于团队是一样的。

一个人可能会出错，如果有了监督，只有各个环节同时出错才会发生事故。但是，这样的几率会大大降低。所以，必须有人对医疗过程进行监督，而且必须根据紧迫程度，不断地发出级别越来越高的警示。这样才能保证流程安全。作出监督和警示的人就是护士。

在日常的很多工作中，也有很多这样配合的岗位，在财务部门尤其明显：比如库管员和会计的工作关系，库管员和出纳的工作关系，出纳和会计的工作关系；在流水线的生产环节也是这样，下工序对上工序就是起到配合展开工作与监督生产质量的职责；工作中，秘书与老板的关系，不仅是助手与领导的关系，优秀的秘书能起到提醒与督促的作用。