院前急救中，车载呼吸机在危重病人的转运中扮演着极其重要的角色。笔者整理了关于车载呼吸机的几个问题，和同仁们一起分享。
1、车载呼吸机常见模式有哪些？
1、辅助/控制模式（A-CV）:辅助通气(AV)和控制通气(CV)两种模式的结合。
当患者自助呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气。容量控制模式，是成人常用的通气模式，可以保证通气量；压力控制通气（PCV）小儿常用，压力恒定，不易发生肺的气压伤。
2、同步间歇指令通气（SIMV）：自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式。
优点是保证通气量，又有利于锻炼呼吸肌，比较常用，常作为撤机前的过度措施。
3、压力支持通气（PSV）
是病人自主呼吸触发呼吸机后，呼吸机给予病人一定的压力支持，达到提高通气量的目的，属呼吸机辅助的自主通气模式，同步性好，可与SIMV配合使用。
4、持续气道正压通气（CPAP）
是患者在自主呼吸的基础上，呼吸机在吸呼两相均给予一定压力，使肺泡张开，适用于肺顺应性下降及肺不张，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。
5.呼气末正压通气（PEEP）
在呼气时仍保持气道内正压，处于预定的正压水平，一般主张终末正压为5—10cmH2O。因为正常人在呼气末由于声门关闭，也维持一定的正压，称为生理性PEEP，一般在1-3厘米水柱之间，主要是为了维持功能残气量及防止肺泡萎陷。病人实施气管插管后，丧失了这种生理保护作用，因此在机械通气时可以使用1-3cmH2O的PEEP，但不宜过高，防止造成肺大泡及气压伤，该模式主要应用于ARDS及肺水肿患者。
作为车载呼吸机,功能相对简单,定容型通气模式在保障通气方面较优,多选择CV或SIMV模式,对心肺复苏、严重呼吸中枢抑制的患者应首选,在神经一肌肉疾病和气道阻塞性疾病,SIMV为最适用的模式。
当预设频率足以控制自主呼吸,频率等同于CV的持续指令性通气,且其间歇指令性通气功能使用予有一定自主呼吸能力的患者,而肺实质或肺间质疾病,易发生人机对抗,需适当使用镇静剂和肌松剂,对ARDS等病例酌情加用PEEP。PPV同时有压力控制通气和同步的功能,在换气、机械通气相关性肺损伤,循环功能影响方面有优势,更适合肺实质疾病,但受呼吸机灵敏度影响。CPAP为自主性通气,适用于自主呼吸较强的患者。当氧饱和度在上述模式及参数选择后仍较低,可短期提高氧浓度,待氧饱和度改善后再调整氧浓度。
2、10L氧气瓶，氧气压力为10kpa，病人用SIMV模式，70kg，那么这瓶氧气大概能用多长时间？
P1V1/p2=容积。1000*10/1=1000L。
容积=分钟通气量x氧浓度。
分钟通气量=呼吸频率X潮气量。
呼吸机测得病人潮气量为500ML，呼吸频率为16次，分钟通气量为8L。氧气浓度为50%，则1000/4=250分钟。
但是氧气瓶管理要求是要留有0.05MPa以上的余压的，也就是说你不能用完了,所以时间还会少用2到3分钟的。
大约能用4-4.5个小时左右。
由于转运途中病人的呼吸机参数是根据病情进行调整的，这个数值只能是大概的数值。
3、转运途中呼吸机人工气道管理？
仪器设备：呼吸机、心电监护仪、除颤仪、便携式呼吸机（迈瑞SV300）、车载简易负压吸痰器、一次性吸痰管。
1、管路固定
2、气囊管理
3、气道湿化
4、吸痰的相关问题
评估需要吸痰的指征
( 1) 在床旁或肺部听诊有痰鸣音或导管口有痰液溢出;
( 2) 清醒患者主动示意“吸痰”;
( 3) 患者出现频繁呛咳、发绀;
( 4) 指脉血氧饱和度( SPO2) 下降，排除因患者病情变化导致的下降;
( 5) 车载呼吸机参数变化: 气道压力升高，自主呼吸频率加快，排除其他原因时;
( 6)综合评估，按需吸痰。
人工气道吸痰法
( 1) 严格按照无菌操作程序进行;
( 2) 准备无菌生理盐水2 瓶，
( 3) 吸痰前调整呼吸机给予吸入100%纯氧1 ～ 2 min;
( 4) 将一次性吸痰管与吸痰器相连，开启吸引器调整吸引压力( 80 ～ 120 mmHg) ，吸痰管前端以生理盐水润滑插入气管套管内;
( 5) 插入深度以气管插管的长度再延长1 ～ 2 cm;
( 6) 吸痰方式: 吸痰管正压进入至所标记的深度，间断负压上提并旋转退出;
( 7) 每次持续吸引时间＜ 15 s;
( 8) 吸痰完毕，给予纯氧吸入2min。
人工气道湿化方法： 院内采用呼吸机恒温湿化器，转运途中采用一次性无菌注射器抽取0. 45%氯化钠溶液，间隔30 ～ 60 min 向导管内滴注3 ～ 5 mL，间隔时间及滴注量根据患者痰液的粘稠程度适当调整。准确测量和记录气管导管外露长度，密切观察并每小时测量外露长度和检测气囊的压力。
( 1) 所有患者分别记录院内及转运途中每小时吸痰次数( 吸痰频率) ，院内吸痰次数从患者开始行机械通气开始记录;
( 2) 气管导管移位例次，分别记录在院内及转运途中气管导管移位的例次;
( 3)痰液粘稠度评分，评分标准为: 0 分，痰液稀薄，吸痰管内无结痂，易吸出; 1 分，痰液较为稀薄，吸痰管内无结痂，易吸出; 2 分，痰液有一定粘稠度，吸痰管内无结痂，易吸出; 3 分，痰液浓稠，吸痰管内有结痂或痰块，吸引困难。分别在开始转运前和转运结束时对患者痰液粘稠度进行评分。
吸痰管理是保障气道通畅和减少相关并发症的重要部分，气管导管内吸痰有可能带来一系列的不良反应或并发症，而吸痰技术和吸痰频率是发生相关并发症的重要因素，鉴于以上考虑，我们应尽可能减少吸痰次数，避免常规吸痰。我们主张“按需吸痰”，根据患者外周血氧饱和度变化，通过听诊或观察患者的呼吸情况来选择吸痰的时机;
气管导管的固定目前国内使用较多的是自制胶布带固定法，该方法在转运途中特别容易出现导管位置改变。转运前准确测量和记录气管导管外露长度，转运途中密切观察并每小时测量外露长度和检测气囊的压力，了解导管位置情况，如有变化，及时调整;
在气道湿化上，患者在建立了人工气道后，失去了上呼吸道对吸入气体的加温、加湿和过滤作用，鉴于特殊的治疗环境，车载便携式呼吸机没有湿化功能，我们可以选择间断气道内滴入湿化液来处理。
4、发生人机对抗如何处理？
首先分析引起人机对抗的原因,患者方面的原因有缺氧、代谢性酸中毒、急性左心衰或输液过多、肺损伤或感染加重、肺组织过度充气加重、分泌物堵塞、气道水肿或痉挛、气道反应性增强、呼吸频率的改变、咳嗽、体位的变动;
呼吸机方面的原因有呼吸机的同步性、呼吸机的连接方式,人工气道可增加阻力,而面罩或鼻罩通气以及气管切开几乎不增加气道阻力,有利于缩短触发时间,改善同步性,管道漏气影响功能,连接管路积水,影响触发;
气道方面的原因有气管内导管大小或位置不当,气囊漏气、气囊压力过大、导管堵塞、插管移位等。
应采取过渡手段,予高浓度氧疗,先选用自主性通气模式或简易呼吸器过渡至机械通气,解除上述患者可能原因,调整呼吸模式,管理管道,必要时更换气管套管,仍无法改善,考虑应用镇静剂和肌松剂。需设置好压力上限在35 mmH2O,密切观察SPaO2及血压,防止气压伤及呼吸机相关性低血压等发生。
5、车载呼吸机参数设置与调节有哪些？
1、给氧浓度
计算公式：21+4*氧流量。低浓度氧（24- 40%），适用于COPD患者；中浓度氧（40-60%）适用于缺氧而二氧化碳储留时；高浓度氧（大于60%）适用于CO中毒、心源性休克及严重创伤大型手术后，吸入高浓度氧不应超过1-2天，否则易至氧中毒。
2、潮气量
一般设定为8—10ml/kg，对于ARDS、肺水肿、肺不张等肺顺应性差的患者可设定在10—12ml/kg，最大可用至10—15/ml/kg。
3.呼吸频率
一般选择8—14次/分，如果撤机前让患者逐步适应，可降低呼吸频率至2—10处/分。
4、吸气/呼气时间比
阻塞性通气障碍时吸：呼为1:2-2.5，并配合慢频率；限制性通气障碍时，吸：呼为1:1.5，并配合较快频率。
5、压力支持
在使用压力支持通气模式时设定该参数，肺内轻度病变：15-20CMH2O；中度病变：20-25cmH2O；重度病变：25-30CMH2O。
COPD患者应采用较低潮气量和较慢的呼吸频率。急性气道阻塞,如支气管哮喘,为缓解严重的过度通气,应采用更低的潮气量(6～ 8 ml/k g或更低),仅有单侧肺者,气道无效腔显著减小,应选择小潮气量,呼吸频率也应控制在10次/min左右。吸呼气时间比:一般设置在1∶1.5～ 2之间,对COPD及支气管哮喘患者,吸呼比可在1～ 2.5之间,而限制性通气功能障碍患者,吸呼比设置1～1.5之间。压力控制多设置上限为35 mmH2O,PEEP多设置在3～ 5 mmH2O。
参考文献：
1.呼吸机临床应用.中华人民共和国卫生行业标准.
2.廖亚莎.分析长途转运114例机械通气患者人工气道管理[J].川北医学院学报.2017，32（2）.
3.谢俊卿.车载呼吸机的临床应用[J].内科急危重症杂志.2017,13(6).
网友评论