接受皮质类固醇治疗的重症新冠肺炎患者 28天全因死亡风险下降20

 今天，世界卫生组织新冠肺炎疗法快速证据评估（REACT）工作组，在顶级医学期刊上发表重要研究数据。

在这个包括7项随机临床试验的前瞻性荟萃分析中，研究人员发现：与接受常规治疗或安慰剂的患者相比，接受系统性皮质类固醇（地塞米松、氢化可的松或甲泼尼龙）治疗的重症新冠肺炎患者，28天全因死亡风险下降20%[1]。

这也是继牛津大学团队RECOVERY研究之后，再次证实皮质类固醇能降低重症新冠肺炎患者的死亡率。

▲ 论文首页截图

截止本文推送时为止，全球累计确诊新冠肺炎患者超过2603.3万，累计死亡人数超过86.3万[2]。

疫情还在进一步蔓延，除了社交隔离，人类还没有有效的手段防治新冠肺炎。目前全球范围内已有多支疫苗进入III期临床研究阶段，疫苗的保护效果今年年底或有望见分晓。

对抗新冠肺炎的特效药研发进度相对较慢，目前确认对新冠病毒感染有一定疗效的药物主要有地塞米松和瑞德西韦两个。

地塞米松已经被证实能降低重症患者，尤其是接受有创通气的重症患者的28天死亡风险[3]；虽然有回顾性研究表明，与标准治疗相比，接受瑞德西韦治疗与死亡风险降低62%相关[4]，但这一结果有待进一步的临床研究证实。

▲ 新冠病毒（图源：NIAID-RML）

皮质类固醇在治疗严重感染中的作用一直存在争议[5，6]。

例如17年前抗击SARS时，地塞米松的副作用频频被报道，因此在本次新冠疫情当中，国内诊疗指南对激素的态度很慎重，主要推荐用于重症患者的治疗。这也导致新冠疫情的早期，关于皮质类固醇疗效的严谨数据一直非常有限。

由于新冠病毒在全球范围内持续扩散，形成大流行的态势，这也就给研究皮质类固醇在治疗严重感染中的作用提供了契机。

据统计，截至2020年7月24日，全球范围内有55项皮质类固醇治疗新冠肺炎的研究在ClinicalTrials.gov上注册。世卫组织临床特征和管理工作组认识到获得可靠的皮质激素疗效数据以指导临床用药的紧迫性，因此制定了一项对正在进行的随机临床试验进行前瞻性荟萃分析的方案[7]。

几乎在世卫组织制定荟萃分析方案的同一时间，牛津大学团队领衔的大型临床研究RECOVERY的试验数据发布。这项试验中出现的明显获益信号，促使大多数正在开展的皮质类固醇研究停止招募。

这也导致本研究最终只能纳入7项皮质类固醇治疗危重新冠肺炎患者的临床研究。

▲ 本研究纳入的7个临床试验简介

这7个临床研究招募的患者来自于澳大利亚、巴西、加拿大、中国、丹麦、法国、爱尔兰、荷兰、新西兰、西班牙、英国和美国。招募时间为2020年2月26日至2020年6月9日，最终随访日期为2020年7月6日。

一共有1703名患者，其中678名患者接受皮质类固醇治疗（低剂量和高剂量的地塞米松、低剂量氢化可的松和高剂量甲泼尼龙），1025名患者接受常规治疗或安慰剂治疗。患者的中位年龄为60岁，488名（29%）为女性。

本研究的主要临床结果是随机化后28天的全因死亡率，次要结果是研究者定义的严重不良事件发生情况。

▲ 各个临床研究患者的基本特征

从总体上看，在678名使用皮质类固醇治疗的患者中，有222例死亡；在1025名使用常规治疗或安慰剂的患者中，有425例死亡。

通过固定效应荟萃分析，比较皮质类固醇治疗的28天全因死亡率与常规治疗或安慰剂的28天全因死亡率，相对危险度（OR）为0.66。这相当于皮质类固醇治疗的绝对死亡风险为32%，而常规治疗或安慰剂的假设死亡风险为40%。也就是说，患者的28天全因死亡率下降了20%。

即使是排除RECOVERY研究的患者，研究结果也保持一致。

▲ 各个试验的28天全因死亡率

再来看严重的不良事件。

由于有的研究没有记录严重不良事件，以及不同研究之间对严重不良事件的定义也不甚相同，研究人员只做了简单的分析。结果表明，除了2个入组人数最少的试验之外，没有迹象表明接受皮质类固醇治疗的患者发生严重不良事件的风险更高。

▲ 各个研究的严重不良事件分析

基于以上前瞻性荟萃分析数据，总的来说，在随机化后，皮质类固醇的使用与较低的28天全因死亡率有关，而且没有迹象表明严重不良事件的风险会增加。

而且研究人员还认为，皮质类固醇的使用与重症新冠肺炎患者死亡率的降低之间存在因果关系。

虽然本分析无法评估最佳剂量和治疗时间，但没有证据表明较高剂量的皮质类固醇比较低剂量的皮质类固醇有更大的益处。

值得一提的是，也正是基于本研究结果，世界卫生组织今日发布了使用皮质类固醇治疗新冠肺炎患者的指南[8]。

在这份指南中，世界卫生组织专家组强烈推荐危重新冠肺炎患者接受系统性皮质类固醇治疗，而不推荐在非重症新冠肺炎患者中使用皮质类固醇疗法。

无论如何，我们总算有个对付重症新冠肺炎的药物了。当然，皮质类固醇类药物治疗的长期死亡获益情况，还需要科学家进一步研究。

参考文献：

[1].https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2770279

[2].https://coronavirus.jhu.edu/

[3].The RECOVERY Collaborative Group.Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 — Preliminary Report[J]. The New England Journal of Medicine, 2020.

[4].Susan A Olender, Katherine K Perez, Alan S Go, et al. Remdesivir for Severe COVID-19 versus a Cohort Receiving Standard of Care[J], Clinical Infectious Diseases, 2020.

[5].Annane D, Bellissant E, Bollaert P E, et al. Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review.[J]. JAMA, 2009, 301(22): 2362-2375.

[6].Annane D, Bellissant E, Bollaert P E, et al. Corticosteroids for treating sepsis in children and adults[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019, 12(12).

[7].Thomas  J, Askie  LM, Berlin  JA,  et al. Chapter 22: prospective approaches to accumulating evidence. Accessed August 24, 2020.

[8].https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Corticosteroids-2020.1

本文作者 | BioTalker

来源：奇点