——广州和睦家医院的工作体会
我是一名麻醉医生，在国内一流的大学医院的医教研岗位上工作了超过18年。我热爱我的工作，但发现自己的职业生涯进入了一种停滞的状态，开始产生职业倦怠。目前国内的各大学医院里，从网络到现实，每一寸土地每一个角落，仿佛都在摇旗呐喊：“科研是第一竞争力！”然而，骨感的现实是，医护人员超时工作尚难以解决，医疗质量与安全并未得到足够的重视，以药养医的顽疾仍未根治。我自觉有点不甘于这种现状，特别不愿意从现在起就处于自己往后10年甚至一直到退休都保持相同的工作生活模式。因此，2018年5月，出于种种因缘际会，我离开了原来的医院，加入一家民营医院——广州和睦家医院。
和睦家医疗集团秉承以病人为中心的理念，以循证医学为导向，按JCI管理模式创设。集团在北京、上海、天津、青岛和广州均设有医院，有超过400位全职医生，来自超过25个国家和地区。很多人对和睦家的第一印象就是收费贵，同时也顺理成章地将和睦家的“高端”与收费标准划等号。在这里工作了大半年，才逐渐感觉到，医疗其实并无高端低端之分，只有对医疗质量与安全的追求以及人文关怀能力上的不同。广州和睦家目前只是一个新医院，其体量跟任何一个成熟的医院都是无法比拟的，我个人在麻醉工作上的体验也许没有太大的说服力。但我还专门到北京和上海和睦家医院麻醉科学习过，因此想结合自己的经验，试着从以下几个方面分享一下我的工作体会，供国内的麻醉同行们参考。
一、医疗质量与安全制度
在中国医患关系紧张的大环境下，医疗质量与安全是我加入和睦家特别想深入学习的东西，各种相关概念早就听说过，但从来不觉得有可行性。例如不良事件上报制度，人性的常态都是要自保为先，谁都不喜欢自己工作过程中有什么不好的事情被领导看见，同事之间谁也不想随便跟谁互怼得罪人的。那么谁会愿意贯彻这样的制度呢？
在谈及这个制度时，首先我们应该明白的是，对安全事件的内部处理和外部处理是两码事。医疗差错与事故面对患者一方的处理，医院有客服部（Patient service）出面沟通处理。假使需要进行医疗诉讼，也是由法务部门介入处理，而不是由当事医生自行去跟患者/家属协调。医院并不允许患方随意破坏医院的医疗秩序，更不能对医护人员进行肆意攻击伤害。和睦家医院都有“黄色代码”制度（Code yellow policy），一旦发生暴力事件，知情者立即报告并启动系统。保安队、客服、护理和心理几个部门都有专门的负责人会到场进行调停和处理。对于一些态度蛮横无理者，和睦家有机制拒绝为其提供医疗服务。
但在内部，和睦家不会轻易放过每个不良事件（Event）或者潜在不良事件（Near miss event）。医院每天有早交班（Morning huddle），各个部门的主管和部分一线员工通过短短30分钟能了解到昨天医院发生的重大事件和特殊病例。院内电脑上有一套比较完善的不良事件上报系统（RiskMan event report system），每位员工都可以用自己的员工号登陆系统进行无责上报，甚至不输用户名密码直接匿名上报。对于一些特殊的病例，病例审查委员会（Case review committee）组织病例分析讨论。其核心目的是提高医疗质量，从错误中学习，避免同样的问题再次发生。对医护人员的追责，只是改进与提高的手段而非目的。对主动上报不良事件的当事人，若无故意为之的情况，不追究差错的责任。质量与安全部门每年还会向这些有上报行为的员工进行一些奖励，不是什么大奖，表示一种感谢与鼓励。但对于敷衍塞责、隐瞒不报、出于利益过度医疗造成不良事件的医生，医院是严惩不贷的。
二、安全文化
谈到以上情况，估计有同行会问：看起来，这些质量与安全的制度，参加过三甲评审的医院不都一样有吗？对此，我的理解是：制度是死的，人是活的。和睦家能走到今天，坚守医疗品质所依靠的不是一个个制度文档和网络程序，而是每个和睦家人在一步一个脚印的工作中建立起的安全文化。然而什么是安全文化呢？以我入门级的理解（欢迎专家指正），主要包括几方面：一是内部的心理安全文化，团队成员彼此接受和尊重，能公开表达意见和想法，却不会有任何风险。团队内有这种文化，才可以让每位成员更容易、更积极地参与到质量提升的工作当中；相反，员工如果觉得自己的意见会被批评又或者不可能被接纳，就不会轻易表达意见。
就在几周前，有一个小插曲让我体会到这种内部安全文化：一台急诊手术（二级手术），需要两位外科医生上台完成。在术前，手术室护士检查两位医生的手术权限（Privilege）时发现助手没有这种手术的完整权限（不能独立做这台手术），于是她很坚决地阻止了助手参与这台手术。那位助手医生已经是在三甲大医院当了多年外科主治医生，拥有丰富经验，根本没有人觉得这位医生不能胜任此手术的助手，所以场面一度让大家有点尴尬。尽管大家或多或少觉得护士的意见有点不合情理，但没有任何人指责那位护士。而她提出的问题却一直被医疗总监提交到医疗证书与权限委员会(Credential and privilege committee)上讨论。集团的质量与安全副总裁甚至查考了美国医院的各个外科科室手术权限的说明，再结合中国的相关规定，大家一致认为外科助手不需要这种手术的完整权限，但应该完善手术权限文书中对外科助手权限的描述。这样，才能让手术室护士们下次不再有困惑。也许这个问题对很多成熟的医院来说不值一哂，也许这位护士根本不知道她提出这个质疑后，医院里的管理高层们为之商讨了对策，然而在和睦家，一线员工提出的意见都是被尊重的。
安全文化的第二方面是“人人有责，从我做起”。和睦家让每一位员工都将自己的工作上升至医疗安全的高度。例如保洁员们，都明白自己拖地必须随时放标记牌并立即擦干，目的在于避免发生滑倒事件。又例如医院希望在最大限度降低院内感染率，关键在于提高医护人员洗手率。医院里每个洗手池的纸盒都贴着标语“请问我是否洗过手！”医生在病人面前不按规定洗手的话，自己都会不好意思。安全文化中还有根据客观数据而不断改进等方面，这里不加赘述了。
三、领导力
然而，医院里安全文化和各样政策是否能建立和贯彻，在医院管理者不具有领导力(Leadership)的情况下，往往只能是空谈。领导力这点，也是我这位从公立医院出来的医生特别觉得有冲击的概念。因为我们小学到大学，入职岗前教育到医学继续教育，都没有人教过我们“领导力”这门课。由于没有系统学习过，我只能这么来描述领导力：一个人能带领/影响团队向某个方向前进的能力。医院里，不是每个人都是领导，但每个人都需要有领导力，医院才能有积极向上的文化氛围。而对真正的领导者而言，他们带领团队的做法直接会影响到每个成员的态度与处事方式。下面有一组小漫画（从Cliff同志的朋友圈看见的），对比着左侧家长式的“老板”，在右侧比较形象地描绘了真正的领袖是什么样的。
《圣经》上有一个小故事：耶稣的门徒们有一天为了谁能成为门徒中的首领而争论不休，耶稣平静地告诉他们：你们中谁愿为首，必做众人的仆人，正如我来，不是要受人服侍，而是要服侍人。当时门徒很不理解。另一个晚上，耶稣亲自打水，为他们每一个人洗脚，用自己的行动展示了这种“主仆颠倒”的观念，也成了后世对领导力一种有力诠释。当今世界随着工业化和网络的高度普及，任何集体都很难依靠“命令与控制”的方式来运作。领导者们不可能再简单地采用家长式命令来控制员工的行为。他们可以做的，是通过自己的言行表率来带动整个集体，从而鼓励改进和创新。和睦家与宗教无关，但我能从这里许多的领导者的工作态度中清晰看到这种为众人服务的精神。
四、围术期麻醉安全的工作条件
加入和睦家后，让我特别高兴的还有这里为麻醉工作开展而预备的设备。广州和睦家在建院初期，先开4间手术室+胃镜室，这些场所中全部配备了GE的CS2麻醉机（可监测EtCO2和麻醉气体浓度，可支持多种呼吸支持通气模式）和Phillip的MX550监护仪（常规监测包括体温、有创测压包括脉压变异度以及脑电BIS监测）。这样，不单是手术室有很好的麻醉与监护设备，胃镜室同样可以拥有与手术室几乎一样的设备条件（区别在于胃镜室监护项目较少）。麻醉医生们去胃镜室做无痛胃肠镜时，不需要像“临时工”一样背着箱子带上各种药品和急救物品。全科护士会认真而友好地把麻醉药品包括标签以及相应耗材还有抢救车都为麻醉医生准备好。同样地，麻醉医生们去产房做分娩镇痛，监护设备、硬膜外穿刺包和药品等一应俱全都在产房里由助产士们预备好。麻醉医生们要操心的不再是“后勤补及”问题而是如何专心把麻醉与镇痛工作做到最好而赢得患者的满意。
除了有不错的日常工作条件外，和睦家医院还为各种意外和危急情况做好了充分准备。例如：医院有市电的两路供电和自备的发电机组，在断市电的情况下，发电机能在50秒内恢复手术室的供电；另外手术室还配备了不间断电源（UPS），可以瞬时切换到UPS电池组供电（可维持5小时），这样就保证了市电到发电机之间的供电切换是完全无缝的。又例如全部的麻醉机和新生儿辐射台，除了能接中心供氧，还配备了备用氧气瓶，让医护人员在意外发生中心供氧中断的情况下第一时间切换到备用氧以保证氧供。
为保障医疗安全，和睦家每一个医疗单元包括手术室、门急诊、影像科、每个病区都配备有一台功能完备的抢救车。它是按照成人/儿童高级生命支持（ACLS和PALS）的抢救流程而设计，台上有除颤仪和从成人到新生儿的各种面罩、呼吸囊和气管插管工具。抽屉里面有各种供氧和输液需要的管路、穿刺针和全套气管插管。车身边挂有氧气罐，背后是心脏按压需要垫上的背板。出于监测自主循环恢复的需要，除颤仪还具备EtCO2监测功能。
在抢救车这个理念的启发下，麻醉科也配备了一台困难气道工具车。它根据英国困难气道学会DAS的非预期困难气道指南而设计。按照气道工具选择的次序分为：Plan A—可视喉镜；Plan B—可插管喉罩和电子软镜；Plan C—声门下通气和有创气道。手术室护士们会定期对困难气道工具车进行维护。为了让麻醉医生和手术室护士们都对里面的工具用途用法和处理流程有清楚的认识，科室会开展业务培训，以确保整个团队对困难气道处理的技能和认识都在同一高度上。
五、不断学习提高，向国际化标准看齐
和睦家的全体医护人员都必须具有美国心脏学会AHA的BLS（基础生命支持）provider certificate（证书）。对麻醉医生要求最高，医院要求他们具有BLS，ACLS（高级心脏生命支持），PALS（儿童高级生命支持），NRP（新生儿复苏）的证书，因为麻醉医生们面向患者的年龄范围是最广的。而这些培训都是全英语的，对大家也提出了不小的挑战。在这一系列的培训当中，麻醉医生们掌握了更扎实的心脏生命支持技能和更全面准确的临床思维。
和睦家医院工作日内每天都有内部的继续教育讲座，由几家和睦家医院的医生们轮流做讲座分享一些临床新进展，因为通常用英语，也是大家锻炼医学英语听力的一个好机会。医院的内部网有Uptodate、Clinical key这些数据库可供医生们免费查阅。大家可以很快地搜索到某个临床问题的最新临床进展。例如我们在探讨剖宫产术中自体血液回收的可行性时，很快就能从不同的指南中看到目前此技术在不同国家的开展情况、注意事项和并发症等等。循证医学是和睦家的标准操作。讨论一个临床问题的见解时，不能说“我认为”，而应该说这是不是指南的推荐做法。
值得一提的是，我上周有幸在上海和睦家医院参加了国内第一次的创伤高级生命支持（Advance trauma life support，ATLS）培训。这次培训的导师全部是来自美国与英国的创伤急诊专业医生与教授。整整三日的培训让每位学员都对国际标准的创伤急救的工作方式有了深入的认识，也更懂得如何将课程提倡的理念应用在临床实践中。
六、围术期医学实践
和睦家深知麻醉科的工作对医疗安全和舒适化管理非常重要。广州和睦家医院从开业以来，院方一直关心麻醉科，在人力物力上给予大力支持。这让麻醉科从开业起就能承担手术麻醉、分娩镇痛、无痛胃肠镜、小儿影像检查镇静和牙科镇静/麻醉等一系列业务。
疼痛管理在和睦家医院永远是工作重点，术后早期疼痛评分是评价麻醉医生工作的一个核心质控指标（除此以外还有术后早期的体温和氧饱和度）。对于一些急诊的外科手术患者，术后疼痛预期比较剧烈需要积极处理的，麻醉科医生主动承担术后疼痛管理，为患者开好镇痛医嘱并随时能到病房处理急性疼痛。和睦家有一套专门的多模式镇痛方案：通过局部浸润、NSAID和弱阿片类药物的联合使用，同时考虑到疼痛加剧时的备选方案；对预计切口疼痛严重的需要使用镇痛泵的，要考虑如何配合镇痛泵而预防PONV。对于那些接受开放手术的患者，麻醉医生还会联合超声引导神经阻滞镇痛。从躯干不同部位到四肢的神经阻滞，他们都能靠超声引导轻松完成。
积极有效的多模式疼痛管理基础上，和睦家医院的麻醉科、外科和妇产科都会密切合作，贯彻ERAS的理念来做好每位患者的围术期管理。从禁食、是否使用胃管尿管、术中体温管理、目标导向容量治疗和预防恶心呕吐、术后早期恢复进食与活动等方面，我们都按照国际指南结合患者的病情来做好。另外，为了缩短住院天数和提高效率，麻醉医生们都在门诊完成术前访视和麻醉同意书的签署。与以往不同的是，和睦家医院的麻醉科医生很重视通过友善耐心的沟通来获得患者的信任。麻醉医生详细地讲解术前术后将发生的事以及患者可能体验的各种感觉，其抗焦虑的作用比术前使用镇静催眠药物更为有效。
麻醉医生们既然是医院里的“多面手”，工作量是很大的。医院为了让麻醉医生们不会超时工作和过劳，有工作时间上的限定，不鼓励医生们加班。和睦家希望他们能在工作与家庭间保持一种良性的平衡。
七、结语
不同于北京和上海已经有不少与和睦家类似的国际化民营医院，广州和睦家医院是对国际化医疗模式在广东扎根发展、与本土文化相融合的一种新的探索。广州和睦家麻醉医生们作为医院里舒适化医疗的提供者和围术期医疗安全的守护者，他们正努力地提高自己，来适应这个全新的国际化医疗平台。随着国家改革开放的继续深入，可以期待广东必定能兴起更多重视医疗质量与安全的国际化医院，衷心希望更多的麻醉同行能预备好自己，一同加入到这股医改潮流中来！
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