走下神坛的阿司匹林，该拿你如何是好

作者: 豌豆bb | 来源:发表于2019-06-30 23:16 被阅读0次

阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防毫无争议，有关阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病一级预防中的获益或者获益风险比近年一直存在争议。首先看看欧美对于阿司匹林的态度

欧洲

欧洲指南对于阿司匹林一级预防的推荐始终保持谨慎，即使早期指南持推荐态度，但也综合考虑了年龄、心血管风险和血压控制情况等因素。

2009年ATTC荟萃分析纳入6项阿司匹林一级预防研究，结果显示阿司匹林使主要胃肠道和颅外出血增加0.03%/年，且未降低血管死亡风险。

POPADAD等4项研究显示阿司匹林未显著降低心血管风险，同时JPPP研究显示阿司匹林增加需要输血或住院治疗的颅外出血风险85%（P=0.004）。

因此，欧洲指南对于阿司匹林一级预防的推荐转为消极态度，目前2016 欧洲心脏病学会（ESC）临床实践中心血管病预防指南和2018 ESC/ESH（欧洲高血压学会）高血压指南不再推荐阿司匹林用于一级预防。

美国

美国对于阿司匹林一级预防的推荐经历了从宽到严的变化。以往美国对于阿司匹林一级预防的推荐较为宽泛，推广过大。

过去10年，USPSTF一直将阿司匹林列为与疫苗同等有效的预防策略，2012年ACCP抗栓治疗与血栓预防临床实践指南推荐年龄≥50岁、无心血管疾病人群均应服用阿司匹林。然而，未进行心血管风险评估，可能导致风险较低的人群过度应用。

有研究显示，美国71%使用阿司匹林一级预防的人群无阿司匹林临床适应症，其中仅30%规律使用者具有医生书面推荐，但推荐依据为非缺血性血管合并症病史（如先心病）或未解释原因。

不该用的人群乱用，不但不能带来足够获益，反而会增加出血等不良事件。

2016年USPSTF纳入11项阿司匹林一级预防研究（其中ETDRS包括一级和二级预防人群）、共95456例研究对象的荟萃分析显示，阿司匹林虽然能降低非致死性心肌梗死风险22%（95%CI：0.71-0.87）、非致死性脑卒中14%（95%CI：0.76-0.98）和全因死亡风险6%（95%CI：0.89-0.99），但仅在10年动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）风险≥10%的患者中，净获益才会普遍超过出血风险。

随后，美国指南开始重视一级预防人群的心血管风险评估，美国预防工作服务组（USPSTF）、美国心脏协会（AHA）、美国糖尿病学会（ADA）等对于阿司匹林一级预防的推荐也逐渐变得严格。如2016 USPSTF关于阿司匹林用于心血管疾病和结直肠癌一级预防的建议声明仅推荐年龄50～69岁、10年心血管疾病风险≥10%、出血风险不增加、期望寿命≥10年且愿意服药至少10年的患者使用阿司匹林进行一级预防。

同时，美国食品药品监督管理局（FDA）于2014年因证据不充分驳回了阿司匹林说明书增加一级预防适应症的申请，但仍鼓励医生根据患者自身情况，决定是否使用阿司匹林预防首次心脏病或卒中。

正确看待阿司匹林一级预防

当美国将阿司匹林奉为神药、极力推荐的时候，中国并没有盲目跟进，我们肯定阿司匹林的一级预防地位，但主张其只能应用于有适应症的人群；当前部分研究质疑甚至否定阿司匹林一级预防地位的时候，我们仍然坚持原有观点。

早在2005年，《阿司匹林在ASCVD中的临床应用：中国专家共识》就给出了4类适宜阿司匹林一级预防的高危人群。

2017年《中国心血管病预防指南（2017）》将阿司匹林一级预防适宜人群扩大为5类。

随着新的临床证据不断出现，我们还会不断更新上述共识和指南。结合既往研究和国内外推荐来看，阿司匹林一级预防的作用是肯定的，关键在于人群的选择。

在具有多重危险因素、10年心血管疾病风险≥10%、并且能有效预防出血副作用的人群，阿司匹林一级预防的总获益大于风险。年龄≥80岁或＜30岁的人群和无症状的外周动脉粥样硬化（狭窄程度＜50%）人群，目前证据尚不足以做出一级预防推荐，需个体化评估。

近期ASPREE研究显示阿司匹林用于健康老年人群无获益，看似“神药”神话破灭。然而，对此结果也应做客观分析。

第一，ASPREE研究未纳入心血管风险升高的人群，参与者的心血管事件发生率仅为预期（22.4/1000 人年）的一半，这本就不属于阿司匹林一级预防推荐适用人群。因此其研究结果也不能改变阿司匹林一级预防的获益风险。

第二，主要不良心血管事件（MACE）是抗栓治疗研究常用终点，但该研究未预先设定。虽然研究结果显示阿司匹林在心血管复合事件方面未显著获益，但MACE（致死性冠心病、非致死性心肌梗死、致死性或非致死性卒中）的事后分析显示阿司匹林在老年人中呈获益趋势（7.8/1000 人年 vs 8.8/1000 人年，HR 0.89；95%CI：0.77-1.03）。

第三，虽然干预的总体依从性较高，但在以心血管事件为主要终点的研究中，试验结束前只有三分之二的受试者坚持服用随机给予的干预药物，因此结果可能会低估阿司匹林对心血管疾病的保护作用。

第四，虽然纳入的老年人群具有一定的风险水平，但药物使用降低了原本较高的风险，从而有可能掩盖阿司匹林的获益。11%的参与者在入组前已使用阿司匹林，伴随药物使用率为87%，他汀使用率为34%，多药（5种以上）治疗率为27%。

第五，导致阿司匹林组全因死亡增加的癌症死亡增加，作者指出这是意料之外的，并且与现有证据不符，因此需谨慎解释分析，并预计进一步随访以揭示可能存在的阿司匹林癌症预防作用。

在适宜人群中积极使用阿司匹林进行一级预防的同时，必须关注出血风险。出血副作用是抗血小板药物共同特征，并非阿司匹林独有，而严重消化道出血或颅内出血事件也比较罕见。ASPREE研究中的出血发生率也与既往证据一致，未增加致死性出血风险。

同时，阿司匹林相关出血可防可控，对于需要服用阿司匹林的出血高危人群应预防性使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，而在ASPREE研究中前者仅有25%、后者仅有2%的患者使用。因此，临床医生应加强阿司匹林相关出血的防控，从而进一步增加患者的临床净获益。

必须看到，我国作为一个发展中国家，心血管疾病的上升趋势尚未得到遏制，心血管死亡率占比为43-45%，原因是不健康的生活方式和心血管危险因素的增加。显然，在一级预防中改善生活方式和加强教育是首要措施，控制高危因素是关键所在，但在高危有适应症的人群应用低剂量的阿司匹林提供医疗支持也是其重要内容。