案例一:
患者，男，50岁，因脑出血后出现脑积水再次入院，根据脑积水的程度，医生建议家属为患者行"脑室腹腔分流"的手术。手术在各项术前检查都符合条件的前提下终于被排了期，在征得手术室同意后医生在临时医嘱上下了术前准备的医嘱:备皮，备血，术前用药，术前禁食等等，主班护士把术前准备的医嘱转抄在了临时医嘱本上，以供责任护士与夜班护士执行及查对所用。
第二天一早，自认为一切准备妥当的病人被接到了手术室，主刀的手术医生也在早早处理完病房事宜后迅速赶到了手术室，然而，就在麻醉师准备给病人麻醉的时候，医生却意外的发现，病人头部竟然没有按要求备皮，那一头乌黑的头发还原封不动的长在那里。
看到此情景，医生心中的无名火嗖嗖的往上窜，一个电话打到了病房，他打电话的原因有两个，一是让病房的人去送去备皮刀，因为事到如今，不可能再把病人从手术室里推出来进行理发，医生只能自己动手，把头部的头发刮掉，以尽量缩短耽误的手术时间。二是怀揣十二分的不满来询问这样不该发生的错误到底出自谁之手，是谁造成了现在的尴尬局面。
事情很快传到了前一天负责为病人做术前准备的护士耳中，在没有任何人指责的情况下，她感到了深深的内疚，一个劲的在电话里对医生说着:不好意思，对不起，给你添麻烦了之类的话。护士感觉，工作多年，虽然是第一次犯这样的错误，但是确实不应该。那种深深的自责感，充斥着当班护士内心的每个细胞，让她恨不得抽自己几个耳光。
案例二:
患者，女，52岁，诊断"垂体瘤"，在家属的要求下，医生准备从外地请某知名专家为病人进行"经鼻蝶垂体瘤切除术"，手术在预约的时间如期进行，病人也在规定的时间被接入了手术室。
一切准备妥当，手术即将开始，就在这时，医生发现在明明下着备皮医嘱的情况下，病人手术区的鼻毛竟然没有剪，那长长的鼻毛三三两两的纵横交错着，占满了整个鼻孔，让人无法直视。
包括专家在内的所有人准备就绪，就等开工了，却出现了这样的意外，医生大发雷霆，同样的电话打到了科室，一通指责，弄的当班护士一头雾水，半天才缓过神来。
最后，病房护士送去了剪鼻毛的工具，医生笨手笨脚勉为其难的进行了补救。
案例分析:
护理工作面对的是病人，是一生只能拥有一次的生命，生命是何等的珍贵，不用说大家也都知道。许多疾病的自然转归家属不能接受，也是出于生命不可逆转的原因。所以，在临床，领导们总是把三查七对挂在嘴边，因为，不是每个错误都有补救的机会，不是每一次疏忽都能碰到不追究的善良家属。
这两个案例出现之后，在很长一段时间里，大家对备皮这个事情异常敏感，显得格外操心。每每出现了第二天需要手术的术前医嘱，当班护士恨不得抱着临时医嘱本对了又对，对病人再三交代注意事项，最后还不忘找个局外人逐条进行确认，生怕脑子中哪根弦搭错了，生怕自己一时疏忽没有想到，犯了不该出现的错误。都说，当局者迷，旁观者清，在这件事事情上，当班护士希望能够受到局外人的指点，以确保万无一失，防止再次出现让两个科室都知晓的尴尬错误局面。
这两件事情，虽然没有给病人造成实质性的伤害，但是，却导致了一系列严重的不良后果。因为手术室一天的手术排期都是满满的，一台手术耽误十几分钟，接下来的手术势必就要推迟十几分钟，要知道，每一个手术病人都是在饥饿中怀着惴惴不安的心情等待手术来临的，手术前的每一分钟对他们来说都是煎熬，而这十几分钟，一点点的顺延下去，是后面多少个病人空腹等待的无奈。
除了对病人造成的间接影响，这两件事情还耽误了手术室及科室工作人员的时间。众所周知，一台手术需要手术室至少三人，病房医生至少两人才能完成。一个错误，五个人的时间，无数病人后面等待的煎熬，要说代价不大自己都难以信服。
那么，为什么会出现这样的错误呢？
1.惯性思维的驱使。
惯性思维指人习惯性地因循以前的思路思考问题，仿佛物体运动的惯性。惯性思维常会造成思考事情时有些盲点，且缺少创新或改变的可能性。
神经外科择期手术病人，在平时头部的备皮都不用护士亲自动手，只需给病人交代清楚在规定的时间内去往指定的地点把头发理掉就可以了。因为经常不用自己动手，所以就忽略掉了该动手时的必要。
案例二中鼻毛未剪的护士受着惯性思维的影响，就犯了这样的错误。而案例一中的护士虽然动手了，也是受着惯性思维的影响只把会阴及腹股沟处需要备皮的地方给准备了，因为这里是护士一看到这个手术名称第一时间会想到的自己亲自要做的工作。这项工作完成了，护士就算完成了术前准备的一大项，其他的工作只要交代清楚就可以了。护士也是受着惯性思维的影响，做了主要的，而忽略了自认为次要的。
2.上班时间思想不集中。
一个人的精力是有限的，你在这方面投入的精力多了，集中到其他方面的就会减少。所以，我们常常听到领导们再三反复强调，上班时间不允许干与工作无关的事情，甚至不允许带手机。为的就是工作中不分心，要把一门心思放到工作中，要有最起码的职业操守，对得起自己拿的那份工资待遇。
不分心，少干扰，就会减少差错事故发生的几率。
3.忽视了太容易完成的任务，没有引起足够重视。
常听有人说:容易出事故的，都是老司机。老司机自认为可以掌控一切，掌控突如其来的变化，他不像刚刚上路的新手，紧握方向盘的手紧张的出汗，脚一步不离刹车，两眼直盯着前方，周围有个风吹草动就精神抖擞的做好了应对一切的准备。因为不容易，所以才重视。 相反，因为太容易，所以会忽略。
案例中出现的错误，就是因为这项工作只要护士交代清楚了就一切ok，如此这般容易，才使得护士没有引起足够的重视。
4.没有认真执行三查七对制度。
从头一天术前准备，到接病人入手术室，这中间还有多个环节可以查对病人是否准备就绪，而大家都没有去注意重视这个问题，而是凭着平时工作的习惯，侥幸的认为负责术前准备的护士已经完美的完成了这项任务，把责任都压在了最初负责的护士身上，而自己却忽视了查对的意义。
如何避免同样的错误再次发生？
1.打破惯性思维方式。
护理工作中，许多的错误都是在惯性思维的驱使下发生的，要想避免错误的发生，就要打破惯性思维，按部就班、一步一步、脚踏实地、不折不扣的去工作。不能图省事，走捷径。如若如此，终有一天，错误还是会降临到自己的头上。
2.集中精力，足够重视，上班时间不干与工作无关的事情。
3.严格遵守护理各项规章制度。不走捷径，不怀有侥幸心理。
4.科室组织讨论，警钟长鸣，总结经验，汲取教训。
错误会发生，但是时光却不会倒流，不是每个错误都有改正的机会，不是每一次疏忽都能得到家属的谅解，我们唯有打起十二分的精神，用自己的专业做好自己的本质工作，才能一路平安的走下去。
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