一、支气管扩张症
【病因】
（一）后天性
1、慢性感染引起支气管壁组织的破坏
2、支气管内分泌物淤积与长期剧烈咳嗽，引起支气管内压增高
3、肺不张及肺纤维化对支气管壁产生的外在性牵拉
（二）先天性
管壁平滑肌、腺体和软骨组织减少或缺如，同时有支气管上皮脱落，支气管壁内炎性细胞浸润，管壁肿胀和周围纤维组织增生
【分型】
根据形态分为
1、柱状型支气管扩张
2、囊状型支气管扩张
3、曲张型支气管扩张
【好发部位】
双肺下叶、左肺舌叶
【临床表现】
咳嗽、咳痰、咯血
【合并感染】
发热、畏寒、白细胞升高。呼吸困难、杵状指
【影像学表现】
X线表现
1、 肺局限性慢性炎症改变
2、 肺纹理增多紊乱模糊
3、 严重者可见局部蜂窝状、乱发状，或可见小气液平面
支气管扩张
支气管扩张
CT表现
1、柱状型支气管扩张
** “轨道征”**--支气管水平走行，与CT层面平行时表现
**轨道征（亦称双轨征）：**经典征象，*当支气管水平走行而与CT层面平行时,*支气管壁增厚呈双轨状，并粗细不均,多见于慢支炎和支扩。
** “戒指征”**--支气管与CT层面呈垂直走行表现为管壁圆形透亮影
**“印戒征”** 是支气管扩张的典型表现之一。支气管和肺动脉走行一致，当支气管扩张，直径大于伴行肺动脉时，两者合在一起是就像戒指一般：扩张的支气管是戒指的环，而肺动脉就是环上的钻石。
2、囊状型支气管扩张
支气管远端呈囊状膨大，成簇的囊状扩张可形成葡萄串状阴影合并感染，囊内可出现液平及囊壁增厚
囊状型支气管扩张
囊状型支气管扩张可见液平
3、曲张型支气管扩张
支气管壁呈粗细不均的囊柱状改变，壁不规则，可呈念珠状
曲张型支气管扩张
4、扩张的支气管腔内充满粘液栓
表现为棒状或结节状高密度阴影，类似“指状征”改变
二、肺炎
（一）大叶性肺炎
【病源学】
95%由G+肺炎双球菌，极少数链球菌所致
【临床表现】
发病前多有受凉、过度劳累或上呼吸道感染史。起病急、寒战高热、胸痛、咳粘稠或铁锈色痰，白细胞明显增高
【病理分期】
1、 充血期
2、 红色肝样变期
3、 灰色肝样变期
4、 消散期
细菌生长繁殖→肺泡毛细血管充血扩张，浆液渗出→大量浆液及红细胞、纤维蛋白原渗入到肺泡，替代气体→白细胞趋向聚集并渗入到肺泡内，吞噬细菌及肺泡内渗出物→渗出物及细菌被溶解、吸收或咳出，肺泡渐充气恢复正常
病变以渗出为主，为纤维素性炎，不破坏肺组织，痊愈后不遗留瘢痕
【影像学表现】
X线表现
1、充血期
可无阳性改变，或仅肺纹理增多，透明度略低
2、实变期
密度均匀的致密影。炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影；累及整个肺叶，呈以肺间裂为界的大片致密阴影，有时可见“支气管气像”
实变期
炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影
3、消散期
实变区密度逐渐减低，由于消散不均匀，表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影。
消散期
消散期
CT表现
1、充血期
病变区磨玻璃样阴影，边缘模糊
2、实变期
可见呈大叶或肺段分布的致密阴影，可见空气支气管征
3、消散期
随病变的吸收，实变影密度减低，呈散在、大小不等的斑片状阴影，最后完全吸收
【诊断与鉴别诊断】
临床表现、X线胸片
【CT检查的目的】
1、发现早期肺炎（实变前期）
2、不典型病例
如消散缓慢、反复发作，年龄较大患者，注意与阻塞性肺炎鉴别
（二）支气管肺炎
又称小叶性肺炎，多见于婴幼儿、青少年和老年及极度衰弱的患者，或手术后并发症
【病理】
支气管周围的肺实质炎症，以小叶支气管为中心，经过终末细支气管延及肺泡。病变范围为小叶性，可融合成片，易导致小叶型肺气肿或肺不张。为化脓性炎
【临床表现】
发病急骤，有高热寒战、咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰，常胸痛，呼吸困难
【影像学表现】
X线表现
两肺中下野的内、中带，肺纹理增多、增粗、模糊。沿肺纹理分布斑片状模糊致密影，密度不均，可融合成较大的片状
支气管肺炎-X线
CT表现
两肺中下部支气管血管束增粗，大小不同的结节状及片状阴影，边缘模糊；多个小片状阴影可融合成大片状，有时可见1-2cm类圆形透亮阴影
支气管肺炎-CT
三、肺脓肿
【病理】
化脓性肺炎导致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死液化，坏死物经支气管咳出形成脓腔。破溃到胸腔，则形成脓气胸、支气管胸膜瘘
【临床表现】
- 急性肺炎的表现
高热、寒战、咳嗽、咳痰、胸痛 - 全身中毒症状
- 咳大量脓臭痰
【感染途径】
- 吸入性：最多见，好发于上叶后段及下叶背段
- 血源性：具有多发的特点
- 邻近器官感染直接蔓延：肝脓肿
【影像学表现】
X线表现
病灶呈浓密的团状阴影，占据一个或多个肺段，病灶中有厚壁的透亮空洞
急性期：空洞壁厚、外缘模糊，中心性，内壁光整，底部常见液平
慢性期：空洞壁逐渐变薄，周围有较多紊乱的条索状纤维病灶
肺脓肿-单发
**肺脓肿多发空洞**-空洞常为中心性，可为偏心性，壁虽厚，但内壁常较光整，底部常见液平
肺脓肿-多房空洞
肺脓肿-9.21
肺脓肿-10.14
**肺脓肿吸收过程**-空洞壁逐渐变薄，腔也慢慢缩小，周围有较多紊乱的条索状纤维病灶
CT表现
较易显示实变阴影内的早期坏死后液化，早期确诊。清楚显示脓肿壁，脓肿腔周围情况，鉴别脓肿位置，是否伴有胸腔积液，胸膜肥厚等。
【诊断与鉴别诊断】
- 结核性空洞
多发生在肺上叶尖段、后段和下叶背段，通常较小、壁薄，壁内缘光滑，外壁也较光整清晰，周围常有多发小斑片状或条索状卫星病灶，或有其他肺野的散发病灶。 - 癌性空洞
多见于老年，厚壁空洞，常呈偏心性，空洞内壁缘高低不平，可有癌结节，空洞外壁可有分叶及毛刺征。
四、肺结核
【病理】
渗出、增殖和变质
- 结核性肺泡炎
进展性表现，可以吸收消散或纤维条索及钙化而痊愈；也可转化为结核性肉芽肿或恶化为干酪性坏死，演化为结核球，形成空洞并可血行或支气管播散 - 结核性肉芽肿
为渗出已控制的结果，但未痊愈，可因机体健康状况及治疗情况完全吸收、钙化、纤维化痊愈，或重新转化为渗出性病变
【临床表现】
可无明显症状，可有低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲不振、咳嗽、咯血、胸痛、气促等急性血行播散者可有高热、寒战、咳嗽、昏睡、神志不清等全身中毒症状。
【分类】
中国结核病分类标准
- 原发性肺结核（Ⅰ型）
原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核 - 血行播散型肺结核（Ⅱ型）
急性、亚急性、慢性血行播散型肺结核 - 继发性肺结核（Ⅲ型）
浸润性肺结核与慢性纤维空洞性肺结核 - 结核性胸膜炎（Ⅳ型）
结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸 - 其他肺外结核（Ⅴ型）
按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等
【影像学表现】
（1）原发性肺结核（Ⅰ型）
又名原发综合征，多见于儿童和青少年，少数为成人
X线表现
- 原发浸润
肺近胸膜处原发病灶，多位于中上肺野，为局限性斑片状阴影，中央较浓密，周边较淡而模糊，当周边炎症吸收后边缘略清晰 - 淋巴管炎
从原发病灶向肺门走行的条索状阴影，不规则，此阴影仅一过性出现，一般不易见到 -
肺门、纵隔淋巴结肿大
表现为肺门增大或纵隔边缘肿大淋巴结突向肺野
肺结核-原发综合征
肺门淋巴结结核
CT表现
可清晰发现肺门及纵隔淋巴结增大，其形态、大小、边缘轮廓和密度等；显示隆突下淋巴结增大；同时CT可早期发现原发灶内的干酪样坏死，表现为病灶中心相对低密度区
（2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）
X线表现
① 急性血行播散型肺结核
两肺弥漫性粟粒状阴影，大小1～2mm，边缘清晰
特点：分布均匀、大小均匀、密度均匀
② 亚急性血行播散型肺结核
多见于两肺上、中肺野
粟粒状阴影大小不一、密度不均、分布不均
病灶可融合，或增殖硬结和钙化，也可纤维化呈索条阴影，甚至可形成空洞透亮区；同时，常伴两下肺透光度增高的代偿性肺气肿，双隔降低，心影垂直，可见胸膜增厚与粘连
③ 慢性血行播散型肺结核
X线表现
类似亚急性血行播散型肺结核表现，大部分病变呈增殖性改变，病灶边缘基本清晰，纤维索条状阴影更明显、病灶钙化更多见，胸膜增厚或粘连更显著。两肺纹理增粗紊乱更明显
**血行散播型肺结核**
两肺弥漫性粟粒状阴影。粟粒大小为1mm～2mm，边缘清晰。粟粒影像特点主要为三均匀，即分布均匀、大小均匀和密度均匀
**慢性血行播散型肺结核**
大部分病变呈增殖性改变，病灶边缘基本清晰，纤维索条状影更明显．或者病灶钙化更多见
CT表现
早期急性粟粒型肺结核表现为两肺广泛分布1～2mm大小的点状阴影，密度均匀、边界清楚，分布均匀，与支气管走行无关。
亚急性或慢性血行播散型肺结核CT与X线胸片相似，主要表现为多发大小不一的结节影，上肺结节多且大于下肺结节
（3）继发性肺结核（Ⅲ型）
成年常见，包括浸润病变、干酪病变、增殖病变、空洞病变、结核球及纤维钙化等多种不同性质的病变
1）浸润性肺结核
X线表现
**浸润性肺结核**
X线表现：多种多样，可以一种为主或多种征象混合并存
① 局限性斑片阴影
见于两肺上叶尖段、后段和下叶背段，右侧多于左侧
**局限性斑片阴影**�
见于两肺上叶尖段、后段和下叶背段，右侧多于左侧�
② 大叶性干酪性肺
一个肺段或肺叶呈大片致密性实变，中心密度较高，边缘模糊
**干酪性肺炎**
一个肺段或肺叶呈大片致密性实变，边缘模糊,内可见大小不等的不规则透明影
③ 增殖性病变
呈斑点状阴影，边缘较清晰，排列成“梅花瓣”或“树芽”状，为结核病的典型表现
**增殖性病变**
呈斑点状阴影，边缘较清晰，排列成“梅花瓣”或“树芽”状，为结核病的典型表现
④ 结核球
圆形、椭圆形阴影，大小0.5-4cm不等，常见2-3cm，边缘清晰，轮廓光滑，偶有分叶，密度较高，内部常见斑点、层状或环状钙化。结核球周围常见散在纤维增殖性病灶，称“卫星灶”
结核球
⑤ 结核性空洞
圆形或椭圆形病灶内见透亮区。空洞壁薄，内壁较规则，有时可呈厚壁不规则空洞。常见一条或数条粗大条状阴影与空洞相连，表示引流支气管与空洞相通
结核性空洞
结核性空洞
⑥ 支气管播散病变
沿支气管分布的斑片状阴影，呈腺泡排列，或相互融合成小叶阴影
支气管散播病变
支气管播散病变
⑦ 硬结钙化
病灶呈边缘锐利的高密度影，完全钙化者，呈骨样密度的斑片状或小块状影
硬结钙化
⑧ 小叶间隔增厚
表现为索条及网状阴影
条索影
CT表现
与X线表现相似，更清晰显示病变大小、形态、范围、轮廓、密度及其与周围结构间关系
2）慢性纤维空洞性肺结核
属于继发性肺结核晚期类型
X线表现
① 单侧或双侧肺上中部不规则透亮区
② 空洞壁厚，壁周有大量纤维粘连
③ 多支引流支气管与空洞相通，呈索条状轨道状阴影
④ 空洞周围有大片渗出和干酪病变
⑤ 肺门上抬，肺纹理呈垂柳状
⑥ 双肺中下叶透亮度增高
⑦ 纵隔变窄，滴状心
⑧ 肋间隙增宽，膈低平，桶状胸
⑨ 胸膜增厚粘连
⑩ 支气管播散灶
慢性纤维空洞型肺结核
慢性纤维空洞型肺结核
CT表现
与X线表现相似
（4）结核性胸膜炎（Ⅳ型）
- 干性胸膜炎
-
渗出性胸膜炎
结核性胸膜炎
【诊断与鉴别诊断】
- 结核球与周围型肺癌
- 结核性空洞与癌性空洞
五、肺肿瘤
（一）原发性支气管肺癌
【临床与病理】
- 肺癌起源
支气管上皮、腺体或细支气管、肺泡上皮 - 临床分类
小细胞肺癌
非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞癌）
（1）小细胞肺癌
占20%。发病年龄轻。发生在较大支气管，生长快，转移早，恶性程度高
（2）非小细胞肺癌
- 鳞癌：占40%，中心型为主，80%为男性。生长慢，转移晚，中心易坏死。吸烟并发症
- 腺癌：占30%。周围型多，女性发病率高于男性。转移早。细支气管肺泡癌为其亚型
- 复合癌：腺鳞癌。罕见
- 大细胞未分化癌：少见，外围型。易早转移
【影像学分类】
中央型、周围型、弥漫型
1) 中心型：发生在段及段以上支气管
2) 周围型：发生在段支气管以下表现为肺内肿块
3) 细支气管肺泡癌：初期沿肺泡壁生长呈孤立结节，后经支气管、淋巴管播散成斑片或粟粒状病灶。属腺癌类
【临床表现】
- 多样，咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及发热等
- 转移症状
- 副瘤综合征等
【影像学表现】
X线表现
（1）中央型肺癌
1) 直接征象：肺门影增深、增大和肺门区块影
2) 间接征象：局限性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张等
3) 转移征象：胸腔积液、心包积液、肋骨转移，肺转移等
中央型肺癌
**反S征**
肿瘤或淋巴结压迫上叶支气管导致肺不张，由肿块和不张肺边缘形成。多见于肺癌，但是并非特异性征象
（2）周围型肺癌
肺内球形肿块，肿块常见不规则分叶、短细的毛刺和不规则的厚壁空洞等
周围型肺癌
周围型肺癌-***癌性空洞***
周围型肺癌-***分叶征***
肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成
周围型肺癌-***空泡征***
指肿块内1～3mm的低密度区，多见于直径1~3，是早期周围型肺癌的重要征象。发生率肺泡癌>腺癌>鳞癌。与支气管气象的区别在于支气管扭曲变形甚至闭塞
***毛刺征***
肿块边缘不同程度棘状或毛刺样突起,仅见于肿块和肺实质交界面
（3）弥漫性肺癌
两肺广泛分布的细小结节，多为不对称分布，进行性发展，有融合倾向。融合病灶呈肿块状，甚至整个肺叶实变，其内可见不规则支气管充气征
***弥漫型肺癌***
两肺弥漫不规则分布的结节，直径小于1cm，边缘模糊
CT表现
（1）中央型肺癌
**① 支气管改变 **
支气管管壁增厚、管腔狭窄
② 肺门区肿块
分叶状和边缘不规则的肿块，同时伴有阻塞性肺炎或阻塞性肺不张
③ 侵犯纵隔结构
受侵犯血管表现为受压移位、管腔变窄或闭塞、管壁不规则等
④ 纵隔肺门淋巴结转移
增强扫描可显示肺门纵隔肿大淋巴结的部位、大小及数量
（2）周围型肺癌
比X线更清晰的显示细微征象
（3）弥漫性肺癌
两肺弥漫不规则分布的结节，直径小于1cm，边缘模糊，常伴有肺门、纵隔淋巴结转移。病变融合后可见大片肺炎样实变影，近肺门部可见支气管充气征
【诊断与鉴别诊断】
（1）中央型肺癌诊断要点
支气管管腔内结节或肿块、支气管壁增厚、狭窄或完全闭塞、肺门肿块和并发的阻塞性肺炎及肺不张；纵隔结构受侵及淋巴结转移
（2）周围型肺癌诊断要点
外围肺组织内发现结节或肿块，直径小于3cm，多有空泡征、支气管充气征、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征。直径较大者可有分叶征，肿块内可见癌性空洞
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