做睡眠咨询的时候，客户们经常会问我们类似的问题，例如：
既然奶睡、抱睡是很自然很有效的哄睡方式，为什么又要求不要让宝宝吃到睡着、抱到睡着？
吃睡联想或是抱睡联想，究竟是促进睡眠的还是影响睡眠的？
相信被宝宝睡眠问题困扰的家长中不少都会有相同的疑问，而这些问题指向的关键点就是睡眠联想。事实上，我最近一直在思考睡眠联想相关的内容，今天也想通过这篇文章尝试帮大家厘清睡眠联想（sleep association / sleep-onset association）这个概念，解答大家对睡眠联想的疑问。
什么是睡眠联想？
在Dr.Jodi A Mindell和Dr.Judith A Owens合著的《A Clinical Guide to Pediatric Sleep：Diagnosis and Management of Sleep Problems》（儿科睡眠临床指南：睡眠问题的诊断和管理）一书中，对睡眠联想（sleep association）的做了如下阐释：
Sleep association are those conditions that are habitually present at the time of sleep onset and in the presence of which the infant or child has learned to fall asleep.（睡眠联想是指那些习惯性出现在入睡时间的条件，并且婴幼儿借助这些条件学会入睡。）
我在理解睡眠联想这个概念时，首先去查了“联想”这个词的含义。
汉语中对“联想”的解释是：由于某人或某种事物而想起其他相关的人或事物。在维基百科搜索association的定义，会发现联想本身是一个心理学的基本原理，原与追忆、记忆问题密切相关，指使在追忆过去的事件或经验时，对和这些时间有一定关系的其他事件的其他事件和经验同时追忆起来。后来，这一概念的应用范围逐步扩大，还一度用来概括除原始感觉外的一切心理活动。William James强调一种由重叠的或紧密相继的刺激诱发的中枢神经活动的联系，意即指的是概念、事件或精神状态之间的心理联系，这种联系通常来源于特定的经历。
通过这些解释，我的理解是，联想表达的是一种心理活动，并且这项心理活动至少涉及到两个事物，它们通过某些特定的经历或条件彼此之间产生了联系。
结合对联想的理解，再来看Jodi A Mindell和Judith A Owens对睡眠联想的阐释，我们认为Mindell和Owens定义的睡眠联想包含了如下三层含义：
1）某些特定的条件或情况习惯性地出现在入睡时间。也就是说，睡眠联想需要在特定的睡眠情境下来进行考虑，这些特定的条件或情况仍然有可能出现在除睡前以外的其他时刻，但并不属于睡眠联想的讨论范畴。
2）在这些特定条件或情况持续存在的状况下，婴幼儿完成了入睡过程（即从清醒状态转向睡眠状态）。对于夜醒之后无法睡回去的情况，也是一样的。
3）婴幼儿将这些特定的条件或情况与入睡这一行为固定地联系起来。也就是说，婴幼儿未必是通过这些特定条件或情况的直接作用而最终睡着，而是因为这些特定条件或情况的持续存在，使其内心中产生了睡眠与这些条件建立联系的心理过程，最终在这样的“氛围”中睡着。
之前我们提到睡前仪式的一个作用是让孩子明白睡前仪式结束后接下来就是睡觉的时间，如果按照联想的含义去理解，让孩子明白“睡前仪式完成之后就是睡觉的时间”这件事，本身就包含了引导孩子将睡前仪式与睡眠建立起联想这一含义。
而Jodi A Mindell在她的书《Sleeping Through the Night》中解释睡眠联想时所举的例子，也暗含了睡前仪式构成了睡眠联想这一含义。
她在书中举的例子是这样写的：Scott总是先换衣服、刷牙，然后在床上看至少10分钟书，再关灯。他总是把风扇开着形成固定的背景噪音，半关着卧室的门。然后他在床上放着两个枕头，自己盖着一条薄毯的情形下睡着。他的妻子Ellen比他上床的时间晚，上床前她要卸妆，洗澡。哗哗的水声让她感到放松并且昏昏欲睡。之后她关掉房子里所有的灯，摸索着走到卧室再躺到床上，确保没有吵醒Scott，然后她调整一下她枕头的位置，掀开薄毯（也是Scott盖着的那条）钻进去，又拿了另外两个毯子到她躺的这边，卷起来放到肚子上。
就我对例子本身和上下文的理解，我认为Mindell的这个例子事实上把睡前固定做的一些活动（也就是睡前仪式）也认为是睡眠联想，即使这些活动并不会在睡眠场景中持续存在，比如Scott的阅读和Ellen的洗澡。在这个例子中，除了睡前仪式之外，睡眠时的情境也构成了睡眠联想，这个情境包含了开启状态的风扇、风扇带来的微风、关闭状态的灯、枕在头下的枕头、盖在身上的薄毯等元素。
通过梳理这些概念，我们可以明确的一点是睡眠联想所表达的是人们将某些特定的条件或情况与睡眠这一行为在认知上建立起某种关联，其指向的应该是中枢神经活动，而非某一特定的物品或行为。
值得注意的是，目前在学界有关“睡前仪式”“睡眠问题”的研究很丰富，但对于“睡眠联想”的研究却几乎没有，推测其原因，我们认为“联想”这种中枢神经活动是难以被观测和指标化的，也是家长无法强行施加在宝宝身上。
综上所述，我们认为睡眠联想是孩子将某些特定的条件或情况与入睡这一行为建立起固定联系的心理活动过程。睡眠联想的形成，极度依赖重复的行为，或经验上和生理上与睡眠相关的稳定情境，落实在家长的操作中，就是建立睡前仪式、布置睡眠环境、引入“睡眠道具”等行为。睡前仪式、睡眠情境、睡眠道具等综合形成的一些列活动和情境共同组成了睡眠联想。
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其中，睡前仪式（bedtime routine）是指在入睡准备期所做的一系列固定、有序的，帮助孩子舒缓情绪的以做好入睡准备的活动。
睡眠道具（sleep prop）是指在入睡过程（可以是入睡准备期，也可以是睡眠潜伏期）中某一时间点给予，并持续到睡着的各种外界帮助，比如安抚奶嘴、安抚物、抱哄、喂奶等。
睡眠情境（sleep context）是指与睡眠相关的一系列可以直观感知的客观条件的集合，包括睡眠道具和光线、声音、寝具（被子、枕头、床等）、睡眠位置等元素，睡眠情境中不同元素的可接受阈值以及对睡眠影响的权重，在不同个体中可能差别很大。
睡眠联想的建立，无论是对孩子还是对成人来说，其实都是有益的，正是因为睡眠联想的存在，我们才能更顺利地进入睡眠状态，才能在夜间醒来时迅速睡回去。
Jodi A Mindell在她的书《Sleeping Through the Night》中有写道，Everyone has associations with falling asleep.（每个人都有与入睡相关的联想。）
相信有不少人都经历过，当外出旅游或出差的时候，睡在宾馆酒店里，常常会很难入睡，或是睡不安稳，也就是俗称的认床。
认床在睡眠研究中被称作第一夜效应（first night effect，简称FNE），指的是当人们在陌生环境中睡觉时，第一晚会出现以睡眠总时长和快速眼动睡眠（REM）减少、睡眠效率指数降低、间歇清醒时间增多、REM睡眠延迟为主要特征的睡眠障碍。
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我们认为认床，实际认的是睡眠联想。比起婴幼儿，成人的人生经历要丰富的多，理智上也非常明白换个环境也照样可以睡觉，但当失去熟悉的睡眠联想时，他们的睡眠同样会受到影响。
睡眠联想的作用过程
在查阅文献的过程中，我们并没有找到具体解释睡眠联想为什么能够帮助我们入睡以及为什么能够帮助我们在夜醒时快速睡回去的内容。所以，在这部分作用过程的内容中，我们依据搜集到的资料和我们在睡眠咨询过程中对睡眠联想的理解，来阐释睡眠联想的作用过程。
1）睡眠联想怎样帮助我们入睡
在行为主义理论的发展史上有一个非常经典的实验——巴普洛夫和他的狗，相信很多人都知道这个实验。原本狗只会在看到食物时分泌唾液，而不会在听到铃声时分泌唾液的，巴普洛夫通过反复多次在给食物的同时摇铃，使得狗对铃声产生条件反射，在听到铃声时也分泌唾液。在这个实验中，狗先将铃声与食物建立联系，随后狗在听到铃声时，就能够联想到食物，进而分泌唾液。
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我们猜测睡眠联想的发生可能与建立条件反射有某种相通之处，一些条件或情况和入睡总是相伴发生，使得我们将其与睡眠形成联想。
尽管并不存在什么人或什么事能够“让”我们睡着，闭上眼睛睡着事实上也是有我们自己自发完成的，但睡眠联想的存在确实帮助我们确认了“接下来就是睡觉的时间”和“可以在这个情境中睡觉”这些信息的。
2）睡眠联想怎样帮助我们在夜醒后迅速睡回去
我们知道无论是成人还是婴儿，每晚在睡眠周期交替中都会经历短暂的觉醒，如果周围的环境和入睡时一样，我们就会安然地继续睡下去，如果周围环境跟入睡时不一样，我们往往会彻底清醒过来。
我们认为检查周围环境是否正常，并不是指检查整个睡眠空间的环境是不是与入睡时完全一样，而是只会检查某些关键的“标志物”是不是与入睡时一样，是不是在我们可掌控的范围之内。
举个例子，在半夜没有灯的时候，我们本身能够看到的感知到的事物是非常有限的，相信不会有人能感知到床头柜上是不是多了一只手表，但是肯定人人都能感知到自己的枕头是不是还在枕在头下面。
所以，我们认为在夜间的短暂觉醒很大可能只会确认一下构成睡眠联想的睡眠情境是否跟入睡时一致，或是是否在自己的可接受阈值范围内。
对成人来说在夜间经历短暂觉醒时，非常迅速地就能感知睡眠情境是否正常，如果睡眠情境是正常的，比如温度合适，灯关着，枕头枕着，被子盖着，躺的位置也合适，那么我们就能很快确认睡眠环境正常，进而迅速睡回去。
睡眠道具的分类
睡眠道具确实能帮我们更顺利地入睡，但对需要大人来安排睡眠的婴幼儿来说，如果睡眠道具需要依靠大人来维持，往往会对家长带来负担和困扰。
所以，根据孩子自己的掌控程度以及是否需要家长参与，我们通常将睡眠道具分为恰当的睡眠道具（appropriate / positive sleep prop）和不恰当的睡眠联想（inappropriate / negative sleep prop）。
恰当的睡眠道具通常指家长引入的，并且孩子能够自己掌控、或是容易在睡眠阶段维持的睡眠道具，比如安抚物、持续的白噪音、保持关闭状态的门等；不恰当的睡眠道具通常指需要大人持续提供，或是无法持续存在需要大人反复提供的睡眠道具，比如抱哄、吃奶、反复开启摇篮曲等。
安抚奶嘴、安抚物这类睡眠道具对于不同的孩子，可能是恰当的，也可能是不恰当的。如果孩子能够自己塞回掉了的奶嘴，或是能够自己捡起掉到床下的安抚物，不需要依靠家长帮助，就认为是恰当的睡眠道具；如果孩子需要依赖大人帮助塞回奶嘴，或是要大人把安抚物捡起放回孩子手里，则认为是不恰当的睡眠道具。
按照睡眠道具的形式，也可以将其分为以下五类：
1）以吮吸为主的，比如妈妈的乳头、安抚奶嘴、家长的手指等；
2）以运动为主的，比如抱着走、抱着摇、抱着萝卜蹲、摇椅、秋千、推车、汽车等；
3）以接触为主的，比如抚摸、拍拍、搂抱、按压身体、玩头发、摸neinei、抚摸安抚物/安抚巾等；
4）以环境为主的，比如白噪音、摇篮曲、小海马、运转的空调/风扇、保持关闭的灯/门等；
5）组合出现的，不同类型的睡眠道具有时也会组合以整体形式构成睡眠道具，比如有些宝宝的睡眠道具可能包括安抚奶嘴+大人抱着走+摇篮曲。
另外，睡眠道具并不是形成了就固定不变的，不同睡眠道具在睡眠情境中出现的情况、家长的主动引导，以及孩子自身的性格气质特点等，都能够让孩子改变原有的睡眠道具，形成新的睡眠道具，而这也正是睡眠调整中消除不恰当睡眠道具的基础。
例如在睡觉时引入新的安抚物替代旧的的安抚物，将孩子的睡眠地点从大床换到独立的小床，这些过程都伴随着睡眠道具的改变。
对婴儿来说，常见的睡眠道具有妈妈的乳头、安抚奶嘴、拍等，而对幼儿来说，常见的睡眠道具有大人陪睡、安抚物等。
不恰当睡眠道具带来的影响
睡眠联想虽然能够帮助入睡，及在夜间觉醒时迅速睡回去，但这个益处在不恰当的睡眠道具上表现的却并不明显。
一方面，不恰当的睡眠道具维持起来很困难。
以抱着走这种形式的睡眠道具为例，孩子在将被抱着运动与睡眠形成联想时，可能包含了他在大人怀中的位置，运动的速度等信息，而在实际抱着走哄睡的过程中大人很难保证孩子在怀里的位置不发生变动，也很难保证速度维持均匀稳定，对于某些比较敏感的孩子来说，稍微的变动就可能让孩子察觉到不一致，从而难以顺利过渡到睡着的状态。
另一方面，不恰当的睡眠道具不可控。
同样以抱哄为例，相比于持续开启的白噪音，大人的抱哄是非常不可控，白噪音可以稳定持续到睡着以后，而大人的抱哄一旦睡着了就随时有可能消失。睡眠道具的不可控以及对睡眠道具不知什么时候会消失的担心，可能会让孩子非常抗拒入睡，或是即使睡着了也睡不安稳。
基于这两点，很多由不恰当的睡眠道具造成睡眠问题的宝宝，时常存在入睡困难、夜醒频繁等问题。
睡眠联想与自主入睡
在上面的我们提到，每个人都有睡眠联想，这其中当然也包括婴幼儿。
睡眠联想和自主入睡实际上讨论的是两个维度的事情，前者讨论的是那些与入睡形成固定联系心理活动过程，而后者讨论的则是入睡过程是否是自主完成，需不需要大人提供帮助。
与自主入睡最为相关的实际上是睡眠道具，虽然不恰当的睡眠道具常常与非自主入睡联系在一起，但两者之间并不具备必然关系。也就是说即使存在不恰当的睡眠道具，也依然有可能是自主入睡。
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比如，借助吮吸安抚奶嘴入睡，按照我们之前对自主入睡的定义（在入睡准备期完成入睡准备后，孩子不再需要大人提供任何帮助，能够自主度过睡眠潜伏期进入睡眠状态，即为自主入睡），在睡眠潜伏期之前家长将安抚奶嘴（睡眠道具）塞到孩子的嘴里，孩子吮吸安抚奶嘴入睡，在入睡时间不需要大人提供帮助，这一入睡过程是符合自主入睡的。但是如果孩子不会自己塞回掉了的奶嘴，在夜醒时需要大人帮助塞回奶嘴，这时的安抚奶嘴就是不恰当的睡眠道具。
在这类情况中，孩子虽然可以自主入睡了，但依然存在由不恰当的睡眠道具造成的夜醒问题。
如何调整睡眠道具
1）引入新的睡眠道具——替代（Substitute）
替代是指引入一种新的睡眠道具代替现有的不恰当的睡眠道具的方法，对于新睡眠道具的选择，一般原则是选择那些家长参与度更弱，对家长可能造成的困扰更小的睡眠道具。
在采用替代的策略时，常常会选择的睡眠道具有安抚奶嘴、安抚物、白噪音、播放设备播放摇篮曲等。比如安抚奶嘴睡替代奶睡，用播放设备放摇篮曲替代大人哼唱。
2）改变现有睡眠道具——淡化（Fade）
淡化是指将不断下降现有的不恰当的睡眠道具中家长的参与度，逐步建立新的睡眠道具，直到宝宝对原有睡眠道具的存在可有可无，不再依赖为止。
淡化这种策略常用在运动相关的睡眠道具上，比如抱着走、萝卜蹲、拍等，通过不断降低运动的频率和速度，让孩子慢慢接受静止的、没有运动的哄睡方式。
在Elizabeth Pantley的书《宝宝不哭之夜间安睡秘诀》中也提到了一个淡化消除奶睡的方法，俗称乳头去除法，通过不断减少吮吸乳头的时间，来淡化将奶作为睡眠道具的情况。
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这里所说的睡眠训练，指的是行为干预方法中的哭声免疫法及其变种的一系列方法，包括我们常说法伯法、挪步法、抱起放下法等。3）消除不恰当的睡眠道具——不同形式的“睡眠训练”
这类睡眠训练方法的核心，是家长不再提供持续的帮助，而是提供机会让孩子学习自我安抚入睡。在孩子学习自我安抚入睡的过程，逐渐建立起新的睡眠联想，改变原有的包含不恰当睡眠道具的睡眠联想，以消除不恰当的睡眠道具。
调整睡眠道具的方式有很多种，但在调整睡眠道具时最关键的一点就是——不要让孩子形成任何你在未来想要改变的睡眠道具。
最后，再回答一下文章开头提出的那两个问题，作为本文的结尾~
既然奶睡、抱睡是很自然很有效的哄睡方式，为什么又要求不要让宝宝吃到睡着、抱到睡着？
抱哄或是喂奶都是很自然很有效的安抚方式，在想要安抚宝宝时都可以运用这样的方式，但在哄睡时要求不要奶到睡着，不要抱到睡着，是为了从时间上间隔开抱哄/喂奶和睡眠这两件事，希望用这种方式减低孩子把抱/奶作为睡眠道具的概率。
吃睡联想或是抱睡联想，究竟是促进睡眠的还是影响睡眠的？
睡眠道具本身是有益睡眠的，但吃奶和抱哄要求大人参与的程度很高，属于不恰当的睡眠道具。而不恰当的睡眠道具因为其自身不可控以及难以维持的特点，更有可能会引发入睡困难、夜醒频繁等睡眠问题。当然这并不是绝对的，我们在咨询实践中确实也见到过虽然是奶睡但睡眠状况还是很好，能够睡整觉的孩子。
reference
Mindell J A, Owens J A. A clinical guide to pediatric sleep: diagnosis and management of sleep problems[M]. Lippincott Williams & Wilkins, 2015.
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Le Bon O, Staner L, Hoffmann G, et al. The first-night effect may last more than one night[J]. Journal of psychiatric research, 2001, 35(3): 165-172.
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https://zh.wikipedia.org/wiki/%E8%81%AF%E6%83%B3_(%E5%BF%83%E7%90%86%E5%AD%B8)
https://sleepsense.net/what-are-your-childs-sleep-props/
https://www.practicalresearchparenting.com/2014/06/28/sleep-associations/
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