前些天，有一位患者问我：为什么打“乙肝疫苗”要反复定期注射疫苗？她对此事情表示：感觉很麻烦。
我简单给她解释了一下：
预防接种：是在健康人群中还没有发生传染病之前，为了防止某种传染病的发生与流行，定期有计划地给健康人进行免疫接种。
预防接种理论：
发出进攻的警告。
发出无力的攻击。
激发强烈的防御。
回来仔细思考了一下，对于麻醉工作中其实也可以应用到“预防接种理论”，来预防某些困难或危急情况。时不时的出现一些“小困难”，就如同“打疫苗”一样，可以增加个人及组织对“困难或危急事件”的免疫力及对抗能力。
我们过去总结工作中的经验与教训，是为了预防未来工作中的风险，这才是智慧的。
今天要与大家分享的“困难气道”案例：
患者，女性，55kg，163cm，拟在静吸复合麻醉下行“腰腹部、双大腿吸脂术”。术前常规检查未见异常。
气道评估：张口度两个横指（预估3cm）；头颈部活动良好；喉结貌似较高；甲颏距离三横指（预估5cm）；虽然无明显小下颏，但其做过“假体隆下颏”手术，舌头相对肥厚较大。Mallanpati试验:Ⅲ级。
Mallanpati试验:
1级可见咽峡、软腭和悬雍垂;
Ⅱ级仅见软腭、悬雍垂;
Ⅲ级只能看到软腭;
Ⅳ级只能看到硬腭的难度越大。
术前告知“困难插管”的情况，需要患者给予适当配合在清醒“表面麻醉”下的窥探声门的情况，如果插管失败，需要行椎管内麻醉的方式完成手术。
对此例困难气道，本人术前准备了：不同型号气管导管、喉罩、普通喉镜、可视喉镜、光棒。当然喉罩肯定不适合本次手术的体位改变情况，但也是应对困难气道的方法之一。
入室：血压100/60mmHg，窦性心律70次/分钟，血氧饱和度95%，于站位行术区消毒后平卧手术床上。
面罩高流量吸氧5分钟；
吸氧期间给与如下药物：
分别两次在口咽部、咽后壁及会厌及声门方向喷1%利多卡因行表面麻醉。
咪唑1毫克静推；
舒芬20微克分四次推注；
第一次尝试：
患者未入睡，嘱其大张口，置入可视喉镜准备窥探声门情况，刚置入口内时，患者尚能耐受刺激，但准备继续接近会厌谷方向或上提喉镜时，患者无法耐受，此次窥探失败，可视喉镜情况下，无法看到会厌谷及声门。
第二次尝试：
考虑到可能出现的紧急困难气道(即：面罩通气困难及插管困难的同时出现)。
继续高流量面罩吸氧、辅助通气……
第一次尝试后，交感神经兴奋导致口腔分泌液增多，给与阿托品0.3毫克静推。
丙泊酚50毫克静推，测试一下是否存在舌后坠及面罩通气是否存在困难的情况？
如果存在面罩通气困难，果断停止继续给与后续药物或者即刻尝试插管一次。
显然，此案例中患者面罩通气良好，在患者意识及呼吸消失后，即刻行可视喉镜进行窥视声门，但依然无法看到声门边缘及会厌谷，喉镜暴露分级:Ⅳ级。窥探动作持续大概有1～2分钟，期间血压心率略有上升。
喉镜暴露分级:
该分级描述了在喉镜暴露下，所能见到的喉部结构并将其分为四级:
I级能完全显露声门;
Ⅱ级能看到杓状软骨(声门入口的后壁和后半部分的声门）；
Ⅲ级仅能看到会厌;
Ⅳ级看不到会厌。
第三次尝试：
继续高流量面罩吸氧、正压通气……
给予丙泊酚100毫克静推后，利用普通的光棒进行尝试插管，由于舌体肥大及估计声门较高，给与头下垫一薄垫，左手提起下颌方式，来为光棒的光源照射路径提供适当的空间，当看到光源照射进气管的那一束火红光线时，我的内心也仿佛被照亮一样，暖暖的！
虽然插管时，略有呛咳及循环波动，即刻封闭套囊、连接呼吸回路、听诊器听呼吸音后，给与加深麻醉和肌松药及吸醚...
请问：
如果换位思考，第三次尝试又失败了！您该怎么办呢？
后续的事情就省略了吧。
拔管时机：患者完全清醒。
由于能力及设备有限，此案例处理的有些方法及用药，虽然存在不足或有分歧的地方，但我还是想给广大基层的麻醉医生提几点建议：
1.患者往往很少死于“插管失败”而且“通气失败”；时刻警惕“急性困难气道”的情况出现。
麻醉医师的“噩梦”......“紧急困难气道”
2.遇到“困难气道”时，提前做出必要的评估及准备很重要！不打无准备之仗。
3.无论何时，寻求任何可能的帮助。
4.禁忌反复多次尝试气管插管的操作，以免造成不必要的组织损失出血及周围水肿，使得本已经困难的问题变得更加严峻化。
5.某一种插管的方法，无论是谁，同一原理的插管方式，最好只做一次尝试，一旦失败后，尽可能的换成不同原理的插管方式。
6.对于“困难气道”多一份工具，就多一分成功的希望。没有合适的工具，估计谁也“玩不转”。
7.有些细节真的很重要：比如，表面麻醉其实可以做的更细致些更耐心些，或许表麻的效果会更好些;再比如，提前给予阿托品使得口咽部干燥些，可能表麻的效果会更好些...
8.适当了解与学习一下“经鼻盲探插管”，也是解决困难气道的方法之一。
9.做好“急性困难气道”的处理对策，比如：应急的环甲膜穿刺针或者其他设备以及快速气管切开必要的准备。(但要保证能与呼吸回路的有效连接)个人自己制作一个简易环甲膜穿刺针（第一图），理论上可以做到穿刺后即刻通气的效果(没有实践过，仅供参考)，当然仅适合短时间内使用，为建立更有效更稳定的气道争取时间。（第二图）网上看到的国外一次性快速环甲膜切开装置。
10.在你给麻醉药物之前，你做出的任何决定，都可以有余地的沟通与协商。如果现有条件不能满足保障“医疗安全”的话，别纠结与勉强！待到患者平稳后，送回病房；待有了人力及设备支援的情况下，再择期手术也未尝不可。
......
就犹如下面这本书，不知道大家可否读过？
多数时候，决定成败的因素往往并不是“技术性技能”。
总结：
患者通过“医疗”的手段来满足其自身的“求美”欲望；
手术医生通过“技术”手段来达到“美学”效果的愿景；
麻醉医生通过“管理”与“技能”达到医疗安全的目的。
……
我们只有运用反醒思维，才能不只是停留在上面表述的内容中，再多的“方法和工具”与“危机意识”相比较，个人认为后者比前者更为重要。
只有时刻提醒自己：即使是你认为很平常的一个手术麻醉，都可能出现很意外的情况；所以，我们要用心对待每一例手术的麻醉。
医疗的本质是：安全。
当然，在“医疗安全”的问题上，每个人的态度与认知或者表现出来的，却有着很大的不同。
上述案例，对我来说是：幸运的。
对于“幸运”，我找到几句话分享给大家：
幸运的背后总是靠自身的努力在支持着。但自己松懈下来，幸运也就溜走了。——罗兰
运气是努力的附属品。
没有经过实力的原始积累，给你运气你也抓不住。
上天给予每个人的都一样，但每个人的准备却不一样。
不要羡慕那些总能撞大运的人，你必须很努力，才能遇上好运气。
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