【01】一文带你了解肛门直肠测压
2、肛管静息压:即受试者放松休息约10 min, 取安静状态下20 s后的肛管压力作为肛管静息压。肛管静息压主要来源于肛门内括约肌张力, 约占85%。所以肛管静息压主要反映肛管内括约肌功能。
3、肛管括约肌功能长度:指静息状态下, 肛管括约肌功能长度，上限由括约肌静息压力较直肠内压力大5 mm Hg以上水平区域来确定。
image.png
尽管肛门括约肌对抑制和促进排便至关重要 [5]，除了肠神经系统外， 我们对其他神经生理学的认识相对滞后。近期研究对肛门内括约肌（ internal anal sphincter，IAS）的结构、压力调控以及神经支配进行了新的阐述。
【An Update on Anorectal Disorders for Gastroenterologists.Gastroenterology. 2014 January ; 146(1): 37–45.e2. doi:10.1053/j.gastro.2013.10.062. 】
【04】【综述】直肠肛门抑制反射研究进展
见图1中图形的变化分别代表了潜伏期、肛门外括约肌收缩[也称为直肠肛门兴奋反射（rectal anal excitory reflex，RAER）]和肛门内括约松弛，测量数据包括松弛剩余压力（下降至波谷时的压力值）、抑制/松弛率（1-剩余压与基础压的比值）及抑制时长（压力下降20％起至压力恢复至80％止所经历的时间）。多数人的该曲线潜伏期很短，外括约肌收缩带来的压力上升通常也不明显，故RAIR主要代表了直肠扩张时肛门内括约肌的松弛／抑制。采用高分辨率固态测压法时，压力高低的变化以颜色深浅表示
Zbar等发现，直肠肛门兴奋反射只存在于肛管中段及远段，而不存在于肛管近段，与肛门外括约肌分布一致，证明了直肠肛门兴奋反射由肛门外括约肌收缩引起 。曾经认为，RAER对防止污粪有重要作用，推测排粪失禁患者可能存在兴奋反射缺失；但Kaur等发现便秘患者该反射缺失发生率较正常人和排粪失禁患者更高。因此，我们无法判断是因为失禁RAER代偿性增强，还是在维持自制方面本来就是内括约肌更为重要。所以，RAER的生理意义还有待于进一步阐明。
RAIR不依赖于高级中枢。Pfefferkorn等报道77例无巨结肠症的儿童（其中76例经过直肠活检确定有神经节）在全身麻醉状态下仍然能测出RAIR，由此可推测RAIR可能是由低级反射中枢，甚至不需要中枢就能完成的。
虽然RAIR的存在与否只依赖于直肠壁本身，但RAIR的调控有赖于自主神经系统的完整性。腰2以下脊髓损伤能见到RAIR的调控作用消失，表现为RAIR的参数发生改变。
Pfefferkorn等的研究还证实全身麻醉术前应用咪达唑仑、阿托品以及神经肌肉阻滞药物均不影响RAIR，但是应用格隆溴铵（一种长效抗胆碱能药物）者存在RAIR阴性。Paily等的研究也发现长期服用抗胆碱药物舍尼亭会导致RAIR潜伏期延长、抑制深度减少。进一步证明了自主神经（尤其是副交感神经）对RAIR的调控作用。
引出RAIR所需的直肠最佳刺激部位是肛管静息压最高处，此处最能反映内括约肌功能。RAIR反射的核心内容就是肛门内括约肌的有效松弛，而内括约肌有效松弛有赖于反射弧的完整性，包括内括约肌本身、肠壁内神经节、神经递质等共同作为一个整体的完整性。
目前国内外尚无统一的RAIR正常值标准。有研究认为，压力下降超过20％即为阳性。本单位采用的也是这个标准。也有学者认为，压力下降到最低值时要低于静息波谷压力5 mmHg以上为阳性。
RAIR的阴性与假阴性【详见原文】
再次行TEM术前有4例RAIR不存在，术后3个月时增加为12例不存在，术后6个月时又恢复为仅有5例不存在。
【05】肛门直肠测压在功能性便秘和排便障碍诊治中的应用
主要包括水灌注测压系统、高分辨率固态测压系统和三维高清晰测压系统。
在高分辨率测压方法基础上通过计算机处理，可以实现高分辨率肛肠三维测压。这种新方法可完整显示肛门直肠三维立体解剖结构，并且实时反映肛门括约肌功能，具有更好的直观性。
①肛管静息压，主要由肛门内括约肌张力形成，约占85%，肛门外括约肌张力约占15%。正常值为50～70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。静息状态时括约肌功能长度为3.2～3.5 cm，肛管静息压的压力最高点在距离肛缘1～2 cm处，自此向上递减，其与直肠内压构成一个向心型的渐降梯度，从而形成一个压力屏障，这对维持肛门自制有重要意义。
Otto等[10]的研究表明，水灌注肛门直肠测压检测指标具有一定的不可重复性，受试者直肠顺应性及RAIR会出现较大的波动，而肛管收缩压及直肠感觉阈值的可重复性较好。Jones等[11]研究表明，高分辨率肛门直肠测压的肛门括约肌压力高于水灌注肛门直肠测压，且高分辨率肛门直肠测压能提供对于直肠管腔内的压力变化，具有更高的识别度。
②BMI：Lee等[14]研究发现BMI与肛管静息压呈正相关
【06】【讲座】放射治疗导致直肠癌患者肛门括约肌功能不全的机制探讨
在Haas等[11]的研究中，经过放射治疗后的肛管癌患者Wexner排粪失禁评分较高，且与健康志愿者相比，肛门静息压[（38±5）mmHg比（71±6）mmHg]和肛门收缩压[（76±11）mmHg比（165±15）mmHg]都明显降低（P<0.001）（1 mmHg=0.133 kPa）。可见放疗对EAS超微结构的损伤与肛门功能的损伤有着密切的联系。
【07】肛门解密之三：我的地盘我作主
它包裹着肛管的上2/3部分，上下长约3cm，厚度0.5cm。内括约肌不是肛门局部一块孤立的肌肉，它是直肠壁肌肉的延续和末端，是整个肠管中最肥厚的肌肉。它肥厚的下缘平时距离肛门口约0.5cm，而在排便时它还会下降到肛门口，因此内括约肌是可以被摸到的。
做脊柱手术，结果损伤到马尾神经，而控制肛门的神经恰恰是马尾神经的分支
【08】专题笔谈|直肠周围间隙和盆底解剖
【09】直肠癌经肛全直肠系膜切除术的解剖学层面的辨识及其术中并发症的预防
盆丛也称为下腹下丛，以左、右腹下神经的分支为主体，在侧盆壁的骶3水平与盆内脏神经汇合。盆丛总体来讲，又分为前支和后支，前支与前列腺或阴道旁的血管等构成瓦氏神经血管束，前支损伤可导致排尿和性功能障碍；后支则走行于直肠两侧及侧后方分布到直肠和肛管，后支主干或支配肛管的肛管支损伤可导致肛门内括约肌功能不佳，肛门静息压下降，从而造成肛门控粪能力受损。
【10】【专题论坛】括约肌间切除术的病理和功能学解剖基础
三、ISR相关结构的应用解剖
肛门内括约肌是直肠内层环肌向肛管延续的膨大部分，其上界一般认为始于肛提肌裂孔，下界位于白线。齿状线以下内括约肌长5-8mm，厚2~3mm[36]。括约肌间隙内存在神经[37]，有学者将其命名为内括约肌神经（nervesserving the internalanal sphincter[38-39]或internal analsphincter nerves[40]）。
自盆丛的直肠下支发出，随前列腺后外侧或阴道旁的血管神经束抵达肛管，沿肛提肌内侧，在肛提肌裂孔水平跨过括约肌间隙，穿过直肠纵肌，支配内括约肌。因此，低位直肠手术若损伤血管神经束，将会损伤内括约肌神经，继而影响内括约肌功能。
由于联合纵肌的存在，内外括约肌之间的间隙被其分隔为内侧和外侧两个潜在间隙。通过高分辨MRI，这两个间隙已被证实客观存在[33]。
经腹沿TME延续层面游离括约肌间隙时，容易进入内侧括约肌间隙（紧贴直肠纵肌外侧缘），可保留部分联合纵肌；而若解剖平面偏外侧（如切除肛提肌上筋膜后往远处游离），易进入外侧括约肌间隙，完全或大部分切除联合纵肌。在齿状线水平内侧间隙最为狭窄和致密，故经腹盆腔钝性游离括约肌间隙长度一般为1.5~2.5cm，受阻于齿状线附近。
对于T2及以上分期的极低位直肠癌，必须同时切除内括约肌和联合纵肌，才能保证足够的环周切缘，即应该进入外侧括约肌间隙，以保证ISS内的联合纵肌被完整切除；进入内侧括约肌间隙操作，会导致联合纵肌和肿瘤残留。对于术前分期为T1期的患者而言，由于内括约肌平均厚度超过2mm，仅行内括约肌的切除，理论上即可保证足够的环周切缘。
【11】 腹腔镜超低位直肠癌保肛手术点的再认识
对于超低位直肠癌是否一定要游离到括约肌间沟水平甚至齿状线水平，我们的看法是，不赞成为了除肿瘤学安全性以外的因素而进入该区域，尽可能减少对括约肌本身结构或其附近神经末梢的损伤，保护肛门功能。
【目次预告】《中华胃肠外科杂志》2021年7期目次
【12】 【专题论坛】科学解读膜解剖理论规范应用膜解剖名词
很多文献错把盆丛的位置标注为神经血管束（neurovascular bundle，NVB），而NVB是由盆丛的输出支和膀胱下血管等组成，位于前列腺底部，而盆丛位于精囊尖，两者呈现为前、后方向，但在术中由于直肠的牵拉提升而变为上、下方向[26-27]。
image.png
网友评论