胃病治疗的心得体会
2017-09-0457人阅读
黎崇裕
住院医师珠海市中西医结合医院
作者/高格非
1 四逆温胆陷胸汤:即四逆散 温胆汤 小陷胸汤的合方。
这是我临床运用最多的一张方子，为什么把这三个方子组在一起呢?我们知道，治疗胃病一定要治肝。我们看叶天士的《临证指南医案》，在胃脘门里面，49个胃病医案，有45个是治肝的，因此我认为，治疗胃病一定要“治肝”，所以我用四逆散。
另外，合用了清胆热 化痰饮的温胆汤 小陷胸汤，为什么要这么用?这个是受我老师的影响，他经常这么用。
林佩琴在《类证治裁》痰饮门里面讲的非常精彩，说“怪病多痰”，什么毛病都有可能由痰引起的。我认为痰饮、痰热是造成胃病的一个重要原因。
本方运用指征:脉弦有力;口干 口苦 烧心 舌质红;舌苔黄厚腻 打饱嗝 反酸 胃痛;大便溏而不爽 便秘。
这张方子我临床用的非常非常多。
如果病人胆热不明显，可以把小陷胸汤去掉。
一般我们认为”烧心“是有“热”，其实不一定，胃腑有痰，也会烧心，不一定都是有“热“，这一点要注意。
用本方，如果觉得力量不够，可以再加点香附 苏梗，很管用的。
胃病病人，因为胃气不降，所以常有便秘;因为有痰湿有热，所以常有大便不爽，本方可以一并解决。
2 苓桂术甘汤:用于水饮型胃病。水饮，有寒饮，有热饮。
这样的病人常说，我这个肚子总是胀鼓鼓的，喝一点点水，就听到胃里面咕噜咕噜响，总觉得胃冷 胃胀，大便总是稀的，一天要拉好多次。舌是淡的，舌面水滑水滑的。
我以前治这个毛病不会治，给他用附子理中丸，用理中汤，一点用都没有!后来转变思路，认为这是有水饮的表现，符合“水走肠间，沥沥有声”的表现，用苓桂术甘汤合上二陈汤，病人讲吃的很舒服。这种情况属于单纯的水饮。
胃病，我的体会，寒热夹杂的多;偏实证的多，偏虚证的少。
3 柴胡桂枝干姜汤:抓手--舌质一定要红;舌苔浮嫩黄腻，绝对不是焦燥的舌苔。
同时，伴有情志不畅，两胁疼痛;口干 口苦;胃脘隐痛;大便稀溏。
但是，有的病人一吃这个方子就拉肚子，拉的很厉害，很不舒服。我开始不理解，请教了很多人，有位同道跟我讲，他说这个方子你可以再加一味附子。另外，运用好本方的关键是要调整好寒 热药物的比例。
我发现刘渡舟老先生和胡希恕老先生，两个人的观点是截然相反的。刘渡舟先生认为，柴胡桂枝干姜汤证，它的大便一定是烂的，是溏的，他认为病机是胆热 脾寒。但是胡希恕先生的观点完全相反，他认为本方证大便应该是硬的!
我用这个方子的时候，常会合上“枳术丸”，这样这个方子的结构就更加完整了。我赞同刘渡舟先生的观点，认为，柴胡桂枝干姜汤的病机是胆热 脾寒。但是胆热 脾寒的轻重要分清楚，它是偏于胆热，还是偏于脾寒。方子里寒 热药物的比例是可以调整的，本方既可以用于偏于脾寒的大便稀;也可以用于偏于胆热的大便硬。关键是要调节好“黄芩、天花粉”与“桂枝、干姜”的比例。
柴胡桂枝干姜汤证的脉象特征:左脉很弦，右脉偏沉。
4 胃病，总的来说，纯虚证不多，虚实夹杂的多。但也有典型的太阴里虚证，我用归耆建中汤。
这种病人，舌质是淡的，舌苔不厚，神疲乏力，脉细弱无力。可以伴有大便偏干，口气稍重。就用归耆建中汤，温中补虚，养津血，用一段时间，会慢慢好起来的。
5 香砂六君子汤:现在人水果 寒凉冷饮吃的多，容易损伤脾胃，导致“脾虚 痰湿 气滞”型胃病的发生。万友生老先生很喜欢用这个方子，他在临床挑来挑去，挑中了这个香砂六君子汤。
他很喜欢这个香砂六君子汤，说这个方子好用!
他会加上“五消饮”，即焦三仙加炒谷芽 炒鸡内金。
很多胃病的人，有反酸，有打嗝，有烧心等等不适，老先生就用这张方子。
所以不要以为“反酸 胃脘灼热”一定就是有“热”，这是不对的!
凡是表现为“脾气虚，胃脘有痰湿 有气滞”的，这个方子用下去，有效!
6 附桂理中丸:从它的用药你就能够看到，病人不仅仅是脾阳不足了，而且已经有肾阳损伤的情况了，所以胃会很怕冷，胃会冷痛，大便会稀，全身也怕冷，耐热不耐寒。
单纯用附桂理中汤治胃病的机会不是特别多。临床单纯的实证和单纯的虚证，都很少见，但是有时候也会遇见，我治疗过一个胃溃疡八年的病人，胃痛 胃出血，舌质淡 舌苔不厚，脉沉细，我用本方，他说三包药下去人就很舒服，七包药下去一点都不痛了，吃了一个多月，后来隔了一年之后再找我，他说一年都没再痛过。
7 半夏泻心汤:半夏泻心汤这张方，我觉得它是不完整的。我们讲治胃病要疏通，要理气，本方理气和胃的力量不够，我用这个方子的时候，会加桔梗 木香 炒枳壳。
四逆温胆陷胸汤证病机是痰热气机壅结，舌苔特点是黄厚腻;半夏泻心汤证是寒热夹杂，痰不重，所以它的舌苔是黄白相间的。也就是说，如果看见黄白相间的舌苔，你用半夏泻心汤加木香 炒枳壳，效果很好。
这两个方子是有鉴别的。四逆温胆陷胸汤不能代替半夏泻心汤，半夏泻心汤也不能代替四逆温胆陷胸汤。两个方子各有特长。
半夏泻心汤证还要跟柴胡桂枝干姜汤证鉴别。
柴胡桂枝干姜汤证，有胃痛，有腹泻。舌质红，舌苔偏一点点黄腻。它是胆热 脾寒夹有水饮。
半夏泻心汤证，是寒热夹杂，有湿有热，所以半夏泻心汤证的大便是很不爽的，容易粘马桶。这一点和四逆温胆陷胸汤证的大便表现差不多，病人会说拉大便不畅快，大便粘在马桶冲不掉。
8 大柴胡汤:大柴胡汤治疗胃病的机会也很多，黄煌老师用大柴胡汤用的特别多，这是有道理的，有些胃病，他的“热”重，但是“痰”不重。因为痰 热难分，脉滑，容易认为就是有痰，其实不是的。有时候出现脉滑，是热重的表现，这时如果你用四逆温胆陷胸汤，无效!为什么?因为他痰不重，他热重，所以要去里热，用什么?用大柴胡汤让他拉，把这个里热给他拉出来，然后，再用别的方子，这个都是可以的。
胃病里面有机会用到本方，不能抛弃它。
“舌苔黄白相间，必用半夏泻心汤”。
9 逍遥散:这个方子可以治疗胃病，而且很常用!很多胃病病人，神经质，心情不好，两胁胀痛;面色萎黄无华，神疲乏力，手脚冰凉。一派肝郁 血虚 脾虚表现，这种情况要用逍遥散;同时，针对病人胃气不和的症状，加上理气和胃之品，如香附、木香、苏梗，有时配合加些浙贝制酸。
逍遥散证跟四逆散证是有区别的，逍遥散证偏虚，四逆散证偏实，它有郁热在里而导致的四肢厥冷。逍遥散证的四肢冷不是因为有郁热，而是因为有血虚，这个要鉴别开。
10 四合汤:这是焦树德先生家传的，它由四个方子组成---丹参饮 百合乌药散 良附丸 失笑散。组方非常严谨，是一张温中和胃，化瘀止痛的良方。本方以止痛为长，特别对于日久的老胃痛病人，舌质是黯的，舌下静脉曲张青紫，脉细涩(有时侯病人的脉可能没有什么异常)。可以用这个方子，很好用。
11 参苓白术散:这个方子很好。很多胃病，吃药要吃好长时间，痰热互结的也好，湿热的也好，寒热夹杂的也好，都会吃很长时间，吃完之后用什么来善后?就用这张方子。
痰热互结的，痰去了，热去了，会出现中焦虚损的情况，会有一些脾气虚弱的问题，这个时候不能用太燥的药，不要再去用香砂六君子汤 归耆建中汤，就用参苓白术散给他善后。
12 一贯煎:病机是肝气郁+胃阴虚，他的舌头是红的，喉咙是干的，嘴巴是燥的，舌苔很少。
因为治胃病要治肝，很多疏肝的药偏于温燥，时间久了之后，会伤阴，这时有机会用到本方。
13 半夏泻心汤，如果把黄芩去掉加上桂枝就变成了黄连汤，黄连汤治胃病，效果也很好，所以调节寒 热药物的比例很重要。
14 关于消导药的运用:治疗胃病一定要善于运用消导药，因为凡是胃病都或多或少的夹有“食滞”的问题。胃寒夹积食，就像水中的冰一样;胃热夹积食，就像炉中的碳一样;所以，治胃病要懂得用消导药，无论是在痰湿的情况下，还是在痰热互结的情况下，只要有积食，就可以用上焦三仙。虚证的胃病也可以加，万友生老先生，常常用香砂六君子汤加消导药。
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