我的外科经历与解剖有着极为密切的关系，可以说解剖成就了我的外科生涯。
作者丨中国杰出青年基金获得者 杨大平
我是1977年考入医学院的，学的第一门医学课程是解剖学。解剖学是医学生的必修课，有趣的是，我的解剖学成绩是五年大学近三十门课程中得分最高的一门。大学期间我没有想到这门医学基础课决定了我的专业选择，决定了我的职业发展，决定了我的外科成就。
1982年毕业留校被分到外科，与所有外科住院医生一样，我也愿意多参加手术，期待早日能用自己手中的手术刀为患者解除疾患。可令人沮丧的是，刚毕业我就被外科教研室派去当助教，参加局部解剖教学工作。没办法，只有服从分配。后来我却慢慢体会到正是这两年的局部解剖教学实践为我后来从事的手外科、显微外科和整形外科临床打下了坚实的基础。手外科显微外科手术与四肢的血管、神经和肌肉联系密切，局部解剖知识极其重要，经过努力，我完全掌握了四肢各个部位的手术入路以及血管、神经、肌肉和骨骼的比邻关系。
两年后我带着“解剖背景”回到临床，如鱼得水，很快就能完成手外科的常规手术如手外伤修复，包括神经和肌腱损伤修复，显微外科断指再植和断肢再植。并很快就赶上并超过同年资的住院医师，破格晋升主治医师，正可谓“磨刀不误砍柴工”。
有时人生就是如此，看上去走了一段弯路，但偏偏这段弯路可以化曲为直，让人完成弯道超车的壮举。
“解剖背景”令我如虎添翼
1988年医院由夏双印教授领衔组建整形外科，夏教授在大学素以手术技术高超著称，我荣幸地被列入首选。整形外科手术同样要求医生掌握全身体表的局部解剖知识，我的“解剖背景”再次助我一臂之力，多年蓄积的力量将我推上事业的第一个小高峰，我完成了带血管的骨移植、带血管的神经肌肉移植、带血管的游离皮瓣移植以及八指离断再植等高难手术，省内“空白”一次次被填补，再次破格晋升副主任医师。20世纪90年代初，我便在国内显微外科界崭露头角。看来当年我的“解剖背景”如同是获得的“支票”，五年后在不断地“兑现”。
可能是尝到了甜头，一种从未有过的信念驱使我走出国门，寻找与我有着相同背景的同行以谋求新的发展。经过文献检索发现全世界只有两个人与我有着相同背景，一个是澳大利亚的著名整形外科大师Dr Inn Taylor教授，他的名字在当今整形外科和显微外科领域无人不知，早在上世纪七十年代，他成为全世界第一个完成带血管的游离皮瓣移植和带血管的游离骨移植手术的医生。他共发表论文200多篇，大部分是与肌肉和皮肤的神经血管有关的解剖研究，由于他的突出贡献，多次获得美国AAPS学会的最高荣誉奖，并被国际公认为二十世纪最有影响的整形外科医生Top 10之一。
他的解剖实验室享誉国际，全世界的年轻医生趋之若鹜。我曾于1990年联系过Taylor教授，没有机会。另外一个是加拿大的整形外科医生Dr Steven Morris, 他曾于1991年拜Dr Inn Taylor为师,在澳州的解剖实验室学习工作了两年。他在1993年回到加拿大也建立了解剖实验室，也专门从事肌肉血管解剖研究。既然拜Dr Inn Taylor为师无门，那就拜他的学生Dr Steven Morris试试。功夫不负有心人，他欣然同意。因为他新建的解剖实验室也在选人，我的“解剖背景”和“外科成就”可能成为他的不二之选。1994年一个36岁的中国整形外科副主任医师来到加拿大解剖实验室拜师学习，加拿大的那个“导师”年仅37岁。
换句话说，两个年轻的整形外科医生为了共同的研究兴趣走到一起，一干就是五年。这五年，为我日后在整形外科里取得的成就打下了坚实的基础，那一段岁月，至今想来仍然热血澎湃。在以后的日子，我将会一一道来。
解剖是整形外科的基石
1994年，我来到加拿大与Morris教授学习后才逐渐明白，许多以前在国内手术中遇到的困惑是对皮肤血管解剖一知半解，有很多东西要学习。提到整形外科，首先想到的是皮瓣移植。皮瓣移植技术是整形外科最为重要的治疗手段。可以说，整形外科的历史能够概括为相应皮瓣不断进化的历史。从本质上讲，皮瓣外科的发展过程是逐步改善皮瓣内部血供的过程。这个演进和发展过程漫长而艰辛，其中反映了几代人不懈努力，从解剖研究到临床实践，经历了无数的失败和再尝试，其中不乏一些富有戏剧性的变化。
在皮瓣外科不断演进和发展过程中，有一种力量起到强大的推动作用，这种力量就是来自人体皮肤血管解剖工作。有关皮肤血供方面的研究历史久远，早在1628年，Harvey已描述皮肤血供的解剖发现。时隔两个半世纪后（1889年），德国解剖学者Manchot首次通过大体解剖描述全身皮肤血管分布范围。当时仅有少数外科医生了解这一发现，并用于皮瓣设计。大约近半个世纪后（1936年），法国解剖学家和外科医生Salmon通过采用氧化铅－明胶尸体灌注技术重新评价Manchot的工作。（从这里可以看出，西方早年的外科医生和解剖学家常集于一身）。正如 Gregoire在Salmon原著的前言中所提到的：“Salmon所完成的创新性研究是一种辛勤而艰苦的工作，从现在起没有任何外科医生会忽视他的贡献，大概也不会有哪个解剖学家有勇气愿意承担这种辛苦的工作”。
不幸的是，在那个时代Salmon的工作的确被大多数外科医生所忽视。正如Cormack所提到的那样，皮瓣外科的新成果往往可以追溯到早年的解剖发现，这些发现有的被常年忽视，直到临床需要提出后才被人们所重新认识。
又过了半个世纪（1988年），Taylor教授将Salmon 的原著（法文）译成英文，并改进技术，提出的血管体区（angiosome）概念为后来的穿支皮瓣的发展奠定了基础。
我和Morris教授所做的正是延续Taylor教授的工作，通过对全身皮肤的穿支血管进行定性和定量分析，即确定全身皮肤穿支血管的位置、数量、口径、穿支蒂的长度、类型、来源血管、以及穿支所供应皮肤的面积，重新评价已知的穿支皮瓣供区以及探索新的穿支皮瓣供区，为临床设计应用穿支皮瓣提供解剖学依据。
这些解剖研究皮肤血管分布图就如同设计师手中的设计图一样，无论多么精美，如果不付诸行动，那不是纸上谈兵，就是会被束之高阁，幸运的话若干年后被人发现并能派上用场也算没白忙一场。可我不甘心就这样“设计”一辈子，为别人做“嫁衣”。因为我没有忘记我还是一名中国的整形外科医生，我可以尝试“边设计边施工”。因此带着这份自信，我选择回国发展。
解剖研究成为我“发力”的引擎
1999年回国后经过十年的努力获得的学术成绩包括：（1）跨区供血的岛状皮瓣： 将首次建立的跨区供血的皮瓣和肌肉瓣动物模型应用于临床，2005年和2007年曾先后两次获得国家教育部科技进步二等奖；（2）功能性肌肉移植修复晚期面瘫：将首先提出按骨骼肌肌肉内神经血管肌腱分布设计移植肌肉供区的理论应用于临床，2007年获省科技进步二等奖；（3）穿支皮瓣：将首次报告的全身皮肤血管区域的定性和定量分析应用于临床，2009年获得中华医学科技奖二等奖。因此获得卫生部有突出贡献中青年专家称号，并获得国家杰出青年基金资助。
回国十年取得的成绩标志着我在事业上的二次飞跃，现在回过头来看当年的所谓填补省内“空白”、“如虎添翼”之类的表述只能说明年轻时的青涩及不成熟的表现。十年磨一剑，这把剑在接下来的十年是如何派上用场的，我会继续道来。
在面瘫修复的基础上开展面部年轻化综合治疗
众所周知，周围性面瘫常由于先天性或创伤、感染、肿瘤切除等因素引起导致患侧面部表情肌运动功能丧失，常见口角歪斜、眼睑闭合不全、鼻唇沟消失、患侧面部皮肤松垂等。晚期陈旧性面瘫须采用显微外科和整形外科技术来矫正。
早在1999年，我们在前期肌肉内血管解剖研究的基础上，提出按骨骼肌肌肉内神经血管肌腱分布设计移植肌肉供区的理论，即应用带神经血管和肌肉内肌腱的股直肌游离移植矫正陈旧性面瘫，由于我们可以将股直肌肉瓣分为两个功能单位分别固定，既可上提口角，又可闭合眼睑，效果良好。
然而，如何解决患侧面部松垂的皮肤，使得不对称的面部得到进一步改善成为大多数女性患者的美容需求。甚至一些年龄在45-55岁的患者要求解决双侧面部皮肤松垂。面对广大患者的求美需求，我们审时度势，逐渐将美容手术融入重建外科，最大限度地满足适宜患者的需求。
面部年轻化手术逐渐成为我的主要工作
随之而来，慕名而来要求我们做面部提升手术的患者逐渐增多。自从2006至2017年这十多年来，我们共完成各种面部提升手术3千多例，面部年轻化手术（包括面部提升、眼袋祛除、面部脂肪填充、面部不明注射物去除等面部美容手术）逐渐成为我的“主业”（约占70%），而其它各种整形再造手术（约占30%) 转为“副业”，但我非常清楚，无论“主业”还是“副业”，局部相关解剖知识以及整形外科的基本原理和基本原则仍起主导作用。尽管在面瘫修复手术中我们已全面掌握面部神经血管精细解剖，但在面部年轻化手术中，面神经的主要分支、SMAS腱膜和面部肌肉皮肤韧带的层次、分布以及相互的比邻关系更为重要。手术中稍有不慎，就会带来无法弥补的创伤。可以说每完成一例面部提升手术，都相当于交上一份面部精细解剖的“答卷”。
随着技术的不断进步和术式趋于完善，我们的手术时间在渐渐缩短，从而使其相关的并发症逐渐降低，进而带来手术后效果更加持久，患者的满意度不断提高。这些优良结果均得益于因重新理解局部相关解剖知识带来的技术更新，也得益于患者的理解和信任。
从医三十五年的经历表明：一个整形外科医生的事业与解剖息息相关，我心中的解剖学是既古老而又年轻的学科，当对它的理解不断深入，理念更新和技术改良就会层出不穷。解剖不仅伴随我成长，成就我的外科事业，还给我带来无法用语言来形容的那份特殊的“享受”，这份厚礼将使我获益终生。
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