壹心理｜精神分析案例解析（第三讲）

【本节主题】

精神分析访谈过程的细节指导

【本节简介及学习收获】

本节主要介绍了在进行精神分析访谈过程的细节指导，包括访谈前的准备、取消访谈的规则、关于诊断、面对来访者的提问、与来访者分享动力学分析，以及评估不可改变因素的临床意义。

通过深入学习，你将了解在进行精神分析访谈时要把控的细节。

【你将听到】

壹心理｜精神分析案例解析（第三讲）

【思考作业】

咨询师为什么要告诉来访者他的诊断结果？如果你是咨询师，你打算怎么告诉来访者他的诊断结果？

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朋友们大家好，很高兴跟大家再一次遇见。今天我们开始第三讲，今天课程的内容可能稍微有点多，包括第二章的一部分内容，还有第三章的内容。

今天我们就从这一个小节开始，表达对患者的理解。

来访者在找我们之前，虽然他已多方打听比较，但是他并不确定，我们就一定能够帮到他。事实上，他已经被自己的问题困扰了许久，甚至都不相信有人真的能够帮到他。尤其是当来访者自己都认为自己快要发疯了的时候，突然发现眼前的这个人不仅没有鄙视他，或者说因为恐惧而远离他，居然还能提出一个他从来没有听到过的解释。那么在这种情况下，我们就在传递给患者以希望。

另外，评估来访者对初步分析的反应也非常重要。我只想跟大家强调一点，就是在初始访谈中，治疗师必须了解患者是如何接受解释的。这样呢，他才能调整自己的临床风格，是基于患者的特定需要相契合。

好，我们大家一起来看商谈治疗契约的具体事宜。这个契约实际上就是我们经常说到的“设置”，它所起到的作用就像是我们治疗的这个房间，它必须是稳定的，这样才会给来访者的自我成长，提供一个稳定的环境。同样的，也可以使治疗师把注意力，放在来访者所呈现的动态心理治疗上。

我们需要先把这个治疗的房间盖好了，确保有一个非常稳定的外部的环境，然后我们再开始治疗。因为在治疗的过程中，影响到来访者的因素太多了。为了帮助我们更好地去理解来访者，我们必须要一个非常稳定的外部环境，不要让这些外部的环境来影响我们，这才可以有效地帮助我们去理解来访者。

关于契约部分的内容，南希列举了访谈时间、访谈的日期和每次访谈时间的长短、费用的问题、取消访谈的规则，还包括在什么地方进行治疗、频率是什么样的、每次的持续时间、收费的方式、双方请假迟到的规定……

关于费用这部分，因为通货膨胀或者是紧缩的影响，我发现有些治疗师他还会定期地调整价格，这些也会成为契约部分的内容；有些治疗时还会跟来访者签订书面的契约。我在医院跟诊断为重性精神障碍的来访者工作的时间比较长，在那段时间，我还会要求他们提供一个紧急联系人的姓名和电话。

总之呢，不同的从业环境以及你自身的经验，可能会让你在契约中添加不同的内容。但是不管这个内容如何，一定要与来访者充分地讨论并达成一致。

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好，我们一起来关于取消访谈的规则。

南希说，“以我看来，订立一些行之有效的协议规定，视为免除治疗师的不满情绪。”他在书里也说到，因为他是在家里从业，那么来访者不来的时候，他完全可以做很多其他的事情，所以不涉及到租用他的时间段，而不付费的这种不公平的现象出现。

而对于这个观点呢，实际上我并不是完全同意。当然，大家可以在你自己从业的过程中去体会。我个人认为是否订立取消访谈的规则，要根据我们对来访者的评估来定。而且根据我的经验，这一个规则的制定可以有效地处理来访者的阻抗。

当然，对不同的病人处理可能也会有所不同，对于边缘性水平的来访者，订立一个这样的规定，可以有效地去约束他的行为。

还有一个在初始访谈中很重要的东西，那就是我们要强调保密原则和保密例外，对于我们的来访者跟我们建立一个很好的治疗关系来说非常重要。保密例外是在为了以防后期在来访者出现什么问题的时候，可能我们要做出一些行为，来访者也需要提前知道。

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好，接下来我们一起来看关于诊断的部分。我非常同意南希的观点，他说“我们要坦诚地告诉病人他的诊断”，他认为坦诚的告诉病人他的诊断，至少有以下五个作用：

第一个作用就是，它会传递一种尊重，这是来访者的知情权；

第二个，是在传递一种信任。我们可以想象，当你生病的时候，你并不知道你得的是什么病，那个时候你的内心是什么样的感受。你一定是很焦虑的对吧，而且这种伴随未知的恐惧感也是很强烈的。

实际上，根据我的临床经验，我们的患者有时候没有我们想象的那么脆弱。被信任是一种非常美妙的感觉，我不知道我们大家有没有经历过这样的感觉，所以说坦诚地告诉病人他的诊断，还有第二个作用，就是传递信任；

那么除此之外呢，还在传递一种安全感。或者我们可以帮助病人降低他的恐惧感，实际上不能说的才是最可怕的。另外，既然我们已经知道了它是什么，那就有可能治愈它对吧。

至于第四点，就是降低病耻感。这在精神科是一个非常重要的术语，大概意思就是患有精神障碍的患者，他们会觉得自己很丢人，觉得这件事情是不能够对外人讲的，他们自己会觉得低人一等。

我们可以想象我跟患者说，你的诊断是精神分裂症。但是我在传递的同时，我的态度是很笃定的。那这个时候，实际上我们在传递给他一种感觉，就是“你的诊断是精神分裂症，实际上这也没什么大不了的”。

那么，在患者的这个眼睛里，他也能看到我们治疗师在努力地尝试去帮助他。这种有人陪伴的感觉，就会让他这种病耻感得到有效的降低。

除此之外，当我们跟病人坦言他的诊断之后，还可以有效地促进合作。得知自己的诊断之后，来访者才有可能会配合治疗。假如你根本就不知道你是什么病，然后一个医生过来把一些药开给你，跟你说吃这个药，然后就能把你的病治好。

不少的来心理咨询的患者，有的时候他们可能是刚刚看了一下精神科，才跑来的。他为什么又要来看心理咨询，就是因为他想知道更多的东西，否则的话，这个药他可能就不会吃。

所以我说，在我们知道自己的诊断之后，才有可能会更好的配合治疗。然后在这种治疗的过程中，我们的患者也可以获得对于自己这种疾病的掌控感。

我们再来总结一下我刚刚说到的，我们对我们的病人坦承他的诊断，实际上会有六个作用：第一是尊重，第二是传递信任，第三是传递安全感，第四是降低病耻感，第五是促进合作，第六个是帮助患者获得掌控感。

那么，如果我们不告诉患者会出现一个什么样的情况呢？

如果我们不告诉患者，只会让患者的想象持续发酵。他要么掉进这种无边无际的焦虑里，要么掉进被蒙在鼓里的愤怒里，或者是与我无关。

我在精神科工作，到目前为止大多数同行还秉持着这样一个观点，就是对于精神分裂症的患者，通常我们不跟他讲他得的是精神分裂症，原因大概就是担心患者听到之后会崩溃。与此同时，就会采用各种哄骗的技巧，让患者服药。

而在大多数情况下，这种方法的效果其实并不好。我曾经有一段时间在精神科工作了八个月左右的时间，经常会看到有一些患者被他的家人强迫送来住院。因为他们不知道自己有这个病，所以他们就不会吃药，那么他们的病情就很容易复发。

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好，我们接着来看患者提问部分。

就像我们对来访者会好奇，在人际情境中，来访者对我们同样也是好奇的。所以，向来访者发出这个邀请，也是一种尊重的态度。患者总是对的，大家要记住这一点。

随着临床工作进展，你终将会遇到这样的问题，具体如何回答呢？依然是要根据具体情况，来具体采取不同的处理方法。此外，我建议大家借鉴的是，在初始访谈的时候面对这些问题，和治疗开始之后面对这些问题的方式是不一样的。

另外，如果有人提到了不合时宜的问题，那么治疗师既要兼顾诚实，又要自我保护。我们可以拒绝，这或许也会为来访者树立榜样。实际上我们在临床工作中会发现有不少来访者，他们是不会拒绝的。那我们可以想象，当他发现治疗师居然可以如此地拒绝，而且还不带有任何的敌意，那么或许对于他来说就是一个非常崭新的经验啊。

在我的治疗工作中，我会直言不讳地告诉来访者我的受训背景，但是个人隐私的事情通常我不会回答。

但是当来访者真的问到我，关于个人隐私的事情的时候，通常我会不带任何敌意地跟他解释原因，并跟他深入地探讨他提出这个问题的背景是什么样的，这个问题的答案对于他来说到底有多重要。

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好，接下来我们看与患者分享动力学分析这个部分。南希也是以举例的方式告诉大家如何与患者分享动力学分析的，我认为他说的还是很容易理解的。

需要大家记住的一点是，这部分第一段开始与患者分享DSM诊断的原则，同样适用于动力学分析，但是两者都应该切记，所有的假设都只是推论，具有局限性，应与患者共同检验其真实性。

在不断理解患者心理的基础上，不断地修正与完善这一个假设。这也是我通常会跟我的学生讲到的，你在每一次访谈的时候，可能都在不断地形成新的假设，然后又不断地在验证你的假设是不是正确，这是一种科学的态度。

那我希望看到这部分的时候，你能够原谅自己暂时不那么敏锐、不那么智慧，但是这么说不等于你要放弃追求变得敏锐和更加智慧。为了更好地帮助我们的来访者，我们还是要不断地去追求进步的，因为这就是来访者雇我们的原因，他们希望得到我们的好。

但是向来访者求救在这一点上，我们一定要忌讳，这不等于直白地跟来访者说，“我也不知道你的问题出在哪里？你觉得呢？”当我们这样说的时候，我们真的会让来访者丧失希望。

还记得我们之前说到的，我们要给来访者以希望这部分吗？所以我们不能做让来访者丧失希望的事情，但是你可以说“这个现象看起来的确令人费解，我想这个问题的存在也一定令你焦头烂额。通常来说，看起来越复杂的问题，它形成的原因可能就越深。或许我们可以通过自由联想来找到一些线索，比如说你还记得这种情况是从什么时候开始的吗？”

好的，第二章结束，这部分邀请大家要记住一句话：与患者访谈，尤其是初始访谈，需要治疗师摒弃所有的专业术语和理论框架。因为患者前来不是要为老师的博学所倾倒，而是想看看这个人所受的专业训练是否能够帮助他。

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好的，接下来我们一起来读第三章。

这章重点阐述了评估不可改变的因素的临床意义。这些不可改变的因素主要包括六个，第一个是气质；第二个是对心理有直接影响的遗传性、先天性及易燃性的因素；第三个是由外伤疾病或中毒引起的、不可逆的大脑改变；第四个是身体的不可变特征，包括慢性躯体疾病；第五个是不可改变的外部环境；第六个是个人经历。

不可改变的因素可能不仅限于这六个。我们现在一起来看一下这六个不可改变的因素，南希说道，“大部分关于心理治疗的著作都强调以变化为目标，而较少关注的是，对那些不可改变的生活特征的适应，包括对不可改变现实的补偿。”

治疗师接受患者的不可改变，实际上是打开了一扇通向建立更良好，更真实关系的大门。当然，这个过程本身就是一种意义深远的改变。那么，对于治疗师来说，承认不可改变的因素的过程，也是打破全能感的过程，它是对治疗师自恋的一个挑战，因为接受患者的不可改变，肯定不如手到病除那么令人激动。

此外，南希提到，对于患者来说，这种交流开始会经历一个哀伤的过程。因为他来求治时，不可避免地怀着某些婴儿期一样的希望，希望出现奇迹般的变化。

然而，这种交流也提供了一个自我力量的典范。因为患者看到治疗师能承认令人沮丧的现实，却并没有陷入沮丧而颓废啊，这在无形中实际上在传递一种信息，那就是“即便如此，生活还要继续啊，没有什么大不了的。”

好，关于第三章我还想说的是最后一部分：关于个人经历部分有一种行为，希望大家警惕，那就是出于人类固有的同情心，治疗师总是习惯性地暗示患者，他们能够消除过去的伤害，而不是设法帮助患者接受过去病史，生活继续。

当然，这里还有治疗师自己的防御以及自恋在起作用，就是我们希望成为权威或者是无所不能的人。相对于消除过去的伤害，我们或许只能够跟患者一起待在他的悲伤里去体会，并理解他、陪伴他。在临床中对于患者而言，这些已经是非常难能可贵的了。

好，关于今天我要讲的内容就到这结束了，大家再见！

【领读心理咨询师】：李雅文