慢阻肺稳定期的管理

管理目标:

1. 减轻当前症状:包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况；
2. 降低未来风险:包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重和减少病死率。

1. 教育与管理

通过教育与管理可以提高患者和有关人员对慢阻肺的认识及自身处理疾病的能力，更好地配合管理，加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生命质量。主要内容包括:1.教育与督促患者戒烟；2.使患者了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识；3.掌握一般和某些特殊的管理方法；4.学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等;5.了解赴医院就诊的时机;6.社区医生定期随访管理。

2. 控制职业性或环境污染

避免或防止吸入粉尘、烟雾及有害气体。

3. 药物治疗

药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生命质量。根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。

1.支气管舒张剂:

支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制慢阻肺症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1得到改善。与口服药物相比，吸入剂的不良反应小，因此多首选吸入治疗。主要的支气管舒张剂有受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物作用及患者的治疗反应选用。定期使用短效支气管舒张剂价格较为低廉，但不如长效制剂使用方便。联合应用不同作用机制与作用时间的药物可以增强支气管舒张作用，减少不良反应。联合应用β₂-受体激动剂、抗胆碱药物和（或）茶碱，可以进一步改善患者的肺功能健康状况。

β₂受体激动剂：主要有沙丁胺醇和特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟内起效，15～30min达到峰值，疗效持续4～5h，每次剂量100～200μg(每喷100μg)，24h内不超过8～12喷。主要用于缓解症状，按需使用。福莫特罗(formoterol)为长效定量吸入剂，作用持续12h以上，较短效受体激动剂更有效且使用方便，吸入福莫特罗后1～3min起效，常用剂量为4.5～9μg，每日2次。茚达特罗(indacaterol)是一种新型长效β₂受体激动剂，2012年7月已在我国批准上市，该药起效快，支气管舒张作用长达24h，每日1次吸入150或300μg可以明显改善肺功能和呼吸困难症状，提高生命质量，减少慢阻肺急性加重。

抗胆碱药:主要品种有异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂，可阻断M胆碱受体，定量吸入时开始作用时间较沙丁胺醇等短效β₁-受体激动剂慢，但其持续时间长，30～90min达最大效果，可维持6～8h，使用剂量为40～80μg(每喷20μg)，每日3～4次，该药不良反应小，长期吸入可改善慢阻肺患者的健康状况。噻托溴铵（tiotropium)是长效抗胆碱药，可以选择性作用于M₃和M₁受体，作用长达24h以上，吸入剂量为18μg，每日1次，长期使用可增加深吸气量，减低呼气末肺容积，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生命质量，也可减少急性加重频率。

茶碱类药物:可解除气道平滑肌痉挛，在治疗慢阻肺中应用广泛。该药还有改善心搏出量、舒张全身和肺血管、增加水盐排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。但总的来看，在一般治疗剂量的血浓度下，茶碱的其他多方面作用不很突出。缓释型或控释型茶碱每日口服1～2次可以达到稳定的血浆浓度，对治疗慢阻肺有一定效果。监测茶碱的血浓度对估计疗效和不良反应有一定意义，血液中茶碱浓度>5mg/L即有治疗作用；>15mg/L时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药和利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期，老年人、持续发热、心力衰竭和干功能损害较重者，以及同日寸应用西咪替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙沙星等）和口服避孕药等均可增加茶碱的血浓度。

2.激素:

慢阻肺稳定期长期应用吸入激素治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势。长期规律的吸入激素适用于FEV1占预计值％<50%(Ⅲ级和Ⅳ级）且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者。吸入激素和β₂受体激动剂联合应用较分别单用的效果好，目前已有氟地卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗两种联合制剂。FEV1占预计值％<60%的患者规律吸入激素和长效受体激动剂联合制剂，能改善症状和肺功能，提高生命质量，减少急性加重频率。不推荐对慢阻肺患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗。

3.磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂：

PDE-4抑制剂的主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。该类药物中罗氟司特（roflumilast)已在某些国家被批准使用，每日1次口服罗氟司特虽无直接舒张支气管的作用，但能够改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗患者的FEV1。对于存在慢性支气管炎、重度至极重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者，罗氟司特可使需用激素治疗的中重度急性加重发生率下降约15~20%。罗氟司特联合长效支气管舒张剂可改善肺功能，但对患者相关预后，尤其是在急性加重方面的作用还存在争议。目前尚未见关于罗氟司特和吸入激素的对照或联合治疗研究。不良反应:最常见的有恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍和头痛，发生在治疗早期，可能具有可逆性，并随着治疗时间的延长而消失。对照研究结果显示，在罗氟司特治疗期间出现不明原因的体
重下降（平均2kg)，因此建议在治疗期间监测体重，低体重患者避免使用。对有抑郁症状的患者也应谨慎使用。罗氟司特与茶碱不应同时应用。

4.其他药物:

1.祛痰药（黏液溶解剂）：慢阻肺患者的气道内产生大量黏液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药似有利于气道引流通畅，改善通气功能，但其效果并不确切，仅对少数有黏痰的患者有效。常用药物有盐酸氨溴索（ambroxol)、乙酰半胱氨酸等；2.抗氧化剂：慢阻肺患者的气道炎症导致氧化负荷加重，促使其病理生理变化。应用抗氧化剂（N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等）可降低疾病反复加重的频率；3.免疫调节剂:该类药物对降低慢阻肺急性加重的严重程度可能具有一定作用，但尚未得到确证，不推荐作为常规使用；4.疫苗:流行性感冒（流感）疫苗有灭活疫苗和减毒活疫苗，应根据每年预测的流感病毒种类制备，该疫苗可降低慢阻肺患者的严重程度和病死率，可每年接种1次(秋季）或2次（秋、冬季）。肺炎球菌疫苗含有23种肺炎球菌荚膜多糖，虽已用于慢阻肺患者，但尚缺乏有力的临床观察资料；

5.中医治疗：

对慢阻肺患者也应根据辨证施治的中医治疗原则，某些中药具有祛痰、支气管舒张和免疫调节等作用，值得深入研究。

4. 氧疗

长期氧疗的目的是使患者在海平面水平静息状态下达到Pa0₂≥60mmHg和（或）使Sa0₂升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧气供应。慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗，可以提高有慢性呼吸衰竭患者的生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。长期家庭氧疗应在极重度慢阻肺患者中应用，具体指征：

1. Pa0₂≤55mmHg或Sa0₂≤88%，有或无高碳酸血症；
2. Pa0₂为55_{60mmHg或Sa0₂<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0.55)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0}2.0L/min，每日吸氧持续时间＞15h。

5. 通气支持

无创通气已广泛用于极重度慢阻肺稳定期患者。无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者或许有一定益处。无创通气可以改善生存率但不能改善生命质量。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，应用持续正压通气在改善生存率和住院率方面有明确益处。

6. 康复治疗

康复治疗对进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的慢阻肺患者,可以改善其活动能力,提高生命质量,这是慢阻肺患者一项重要的治疗措施。康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育等多方面措施。呼吸生理治疗包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除;使患者放松，进行缩唇呼吸及避免快速浅表呼吸，以帮助患者克服急性呼吸困难等措施。肌肉训练有全身性运动和呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。营养支持的要求应达到理想体重，同时避免摄入高碳水化合物和高热量饮食，以免产生过多二氧化碳。

7. 外科治疗

1.肺大疱切除术：

该手术对有指征的患者可减轻呼吸困难程度和改善肺功能，因此，术前胸部CT检査、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对决定是否手术非常重要。

2.肺减容术：

该手术通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，可以提高患者的运动能力和健康状况，但不能延长寿命，主要适用于上叶明显非均质肺气肿，康复训练后运动能力无改善的部分患者，但其费用较高，属于试验性、姑息性外科手术的一种，不建议广泛应用。

3.支气管镜肺减容术：

对于重度气流受限(FEV1占预计值％为15~45%)、胸部CT示不均匀肺气肿及过度通气(肺总量>100%且残气容积占预计值％>150%)的慢阻肺患者，该手术可轻微改善肺功能、活动耐量和症状，但术后慢阻肺急性加重、肺炎和咯血情况相对较多,尚需要更多的数据来明确适应证。

4.肺移植术：

该手术对适宜的慢阻肺晚期患者，可以改善肺功能和生命质量，但手术难度和费用较高，难以推广应用。

总之，慢阻肺稳定期的处理原则根据病情的严重程度不同，选择的治疗方法也有所不同。慢阻肺分级治疗药物推荐方案见表6。

表6 慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐方案

慢阻肺急性加重的管理

慢阻肺急性加重的治疗目标为最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。根据慢阻肺急性加重和(或)伴随疾病的严重程度，患者可以院外治疗或住院治疗，多数患者可以使用支气管舒张剂、激素和抗生素在院外治疗。慢阻肺急性加重可以预防，减少急性加重及住院次数的措施有戒烟，接种流感和肺炎疫苗，掌握吸入装置用法等与治疗有关的知识，吸人长效支气管舒张剂或联合应用吸入激素，使用PDE-4抗抑制剂。

1.院外治疗：

慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以在院外治疗，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机。院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度，单一吸入短效β₂-受体激动剂或联合应用吸入短效β₂-受体激动剂和短效抗胆碱药物。对较严重的病例可给予较大剂量雾化治疗数日，如沙丁胺醇2500μg、异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇1000μg加用异丙托溴铵250_{500μg雾化吸入，每日2}4次。

急性加重患者全身使用激素和抗生素对治疗有益，可促进病情缓解，缩短康复时间，改善肺功能和动脉血气。症状较重及有频繁急性加重史的患者除使用支气管舒张剂外，还可考虑口服激素，泼尼松龙每日30_{40mg，连用10}14d，也可用激素联合SABA雾化吸入治
疗。慢阻肺症状加重，特别是有脓性痰液时应积极给予抗生素治疗。抗生素的选择应依据患者急性加重的严重程度及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药菌的流行情况，选择敏感的抗生素，疗程为5~10d。

2.住院治疗:

病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗，到医院就医或住院治疗的指征：
1.症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；2.重度慢阻肺；3.出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外周水肿）；4.有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）；5.初始治疗方案失败；6.高龄;7.诊断不明确；8.院外治疗无效或条件欠佳。

**慢阻肺急性加重患者收入ICU的指征**：1.严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；1.意识障碍（如嗜睡、昏迷等）；3.经氧疗和无创机械通气低氧血症（Pa0<sub>2</sub><50mmHg)仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PaC0<sub>2</sub>>70mmHg)无缓解甚至恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH只值<7.30）无缓解，甚至恶化。

主要治疗原则:根据患者的临床症状、体征、血气分析和胸部影像学等指标评估病情的严重程度，采取相应的治疗措施。

氧疗:氧疗是治疗慢阻肺急性加重期住院患者的一个重要部分，氧流量调节以改善患者的低氧血症、保证88_{92%氧饱和度为目标，氧疗30}60min后应进行动脉血气分析，以确定氧合满意而无二氧化碳潴留或酸中毒，Venturi面罩（高流量装置）较鼻导管提供的氧流量更准确，但患者难以耐受。

抗菌药物:虽然导致急性加重的病原体可能是病毒或细菌，但急性加重期是否应用抗菌药物仍存在争议。目前推荐抗菌药物治疗的指征：1.呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状;2.脓性痰在内的2个必要症状；3.需要有创或无创机械通气治疗。

临床上应用何种类型的抗菌药物要根据当地细菌耐药情况选择，对于反复发生急性加重、严重气流受限和（或）需要机械通气的患者应进行痰培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌（如假单孢菌属或其他耐药菌株)感染并出现抗菌药物耐药。住院的慢阻肺急性加重患者在病原学检査时也痰培养或气管吸取物（机械通气患者）可以替代支气管镜用于评价细菌负荷和潜在的致病微生物。药物治疗途径（口服或静脉给药）取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学特点，最好给予口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为5~10d。临床上选择抗生素要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：1.近期住院史；2.经常（>4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；3.病情严重(FEV1占预计值％<30%);4.应用口服类固醇激素（近2周服用泼尼松>10mg•d)。

初始抗菌治疗的建议:1.对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性选择药物，病情较轻者推荐使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第1代或第2代头孢菌素类抗生素，一般可口服给药，病情较重者可用β-内酰胺类/酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类；2.有铜绿假单胞菌危险因素者如能口服，则可选用环丙沙星，需要静脉用药时可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖苷类药物；3.应根据患者病情的严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药，静脉用药3d以上，如病情稳定可以改为口服。

支气管舒张剂:短效支气管舒张剂雾化吸入治疗较适用于慢阻肺急性加重期的治疗，对于病情较严重者可考虑静脉滴注茶碱类药物，由于茶碱类药物的血药浓度个体差异较大，治疗窗较窄，监测血清茶碱浓度对评估疗效和避免发生不良反应都有一定意义。由于β2-受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物的作用机制及药代动力学特点不同，且分别作用于不同级别的气道，所以联合用药的支气管舒张作用更强。

激素:住院的慢阻肺急性加重患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素，激素剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松30_{40mg/d，连续用10}14d后停药，对个别患者视情况逐渐减量停药;也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每日1次，3~5d后改为口服。

辅助治疗:在监测出入量和血电解质的情况下适当补充液体和电解质，注意维持液体和电解质平衡，注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养;对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗。此外，还应注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流和湿化气道等），识别及治疗合并症（如冠心病、糖尿病和高血压等）及其并发症（如休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等）。

机械通气:可通过无创或有创方式实施机械通气，无论何种方式都只是生命支持的一种手段，在此条件下，通过药物治疗消除慢阻肺急性加重的原因，使急性呼吸衰竭得到逆转。进行机械通气的患者应有动脉血气监测。

1. 无创通气:根据病情需要可首选此方法，慢阻肺急性加重期患者应用无创通气可降低PaCO₂，降低呼吸频率、呼吸困难程度，减少呼吸机相关肺炎等并发症和住院时间，更重要的是降低病死率和插管率。使用无创通气要掌握合理的操作方法，提高患者的依从性，避免漏气，通气压力应从低水平开始逐渐升至适当水平，还应采取其他有利于降低PaCO₂的方法，提高无创通气效果，具体应用指征见表7。

2. 有创通气：在积极的药物和无创通气治疗后，患者的呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和（或）意识改变时，宜用有创机械通气治疗，待病情好转后，可根据情况采用无创通气进行序贯治疗，具体应用指征见表8。

在决定终末期慢阻肺患者是否使用机械通气时，还须充分考虑到病情好转的可能性，患者本人及家属的意愿，以及强化治疗条件是否许可。使用最广泛的3种通气模式包括同步持续指令通气（SIMV)、压力支持通气（PSV)和SIMV与PSV联合模式。由于慢阻肺患者广泛存在内源性呼气末正压，导致吸气功耗增加和人机不协调，因此，可常规加用适度的外源性呼气末正压（PEEP)，压力约为内源性呼气末正压的70~80%。慢阻肺患者的撤机过程可能会遇到困难，需设计和实施周密的撤机方案。无创通气也被用于帮助早期撤机，并取得初步的良好效果。