家庭医生团队工作模式以及绩效改革后第一次的绩效奖金终于发了下去，这是一个里程碑式的事件，意味着我们的新的模式正式推行了一个月份。现在回头看看这段时间，从6月年终考核结束至今，跨越了七八九十四个月之久的各种是是非非，熙熙攘攘都是过眼云烟，可以皆付笑谈。但我还是想记录一下，趁着现在的几分印记。
我想从改革初衷、改革进程、改革攻坚、改革成效以及改革困局等五个点予以梳理。
一、改革初衷：
2016年四月份和同事去上海培训学习，惊讶于这里社区卫生服务中心家庭医生以门诊诊疗为主，而不是每天提着包包走街串巷，一头扎进公共卫生。结合在北京月坛学习，开始反思我们的家庭医生到底该如何定位？认为需要势在必行的变革。2016年9月份年终考核结束，第一次和同事们在考核总结会议上向分管领导提出可否对于重点人群管理实行医护协作，优化公共卫生和基本医疗的一体化整合模式。2017年5月北京协和学习，再次前往北京月坛以及北京方庄学习，更加明确家庭医生的定位：只有回到医疗本真，才能得到尊重。
而我们的工作现状是公卫医疗都在做，但对于属于医疗的这部分人群的公卫干预不到位，这部分人群没有真正做到高效的公卫和医疗的一体化管理，同时存在同一个患者在门诊访视，又在入户访视的重复访视现象，对于部分居民会出现一年十二次访视的现象。这些较之于基公卫考核规范，大多属于重复的劳动。
如何优化工作流程，减少重复活路，节约出时间来规范管理更多的重点人群，突出家庭医生的医疗主体角色，成为我们面临的一大困境。
二、改革进程：
有想法，就需要立即行动付诸实践。
于是从6月份开始向领导及时汇报改革思路，并积极动员科室同事思考改革意义所在。在取得普遍共识之后，7-8月份开始制定方案，一个是工作模式一个是绩效模式。家庭医生团队医护人员以团队形成一医一护协作的管理小组，梳理各个小组的高血压、糖尿病、老年人等重点人群管理数量，明确各自管理基数和现状。
9月份开始初步形成医护协作精准化健康管理的工作雏形，对重点人群责任人员统一划归家庭医生。开始进行绩效的测算，讨论。对于医护协作交叉部分的任务量进行医护之间的二次分配方案协商，落实绩效到改革的各个环节。并将9月份的工作量按照全新的绩效考核方案报送，开始第一次尝试新工作模式的绩效实际运行。10月份新模式运行继续，本月核心是继续优化改革中的一些细节问题，强化大家对于绩效改革的认同感，发放第一次新模式下的绩效工资。
三、改革攻坚：
很多时候我们都在说“对事不对人”，改革一路走来，我们越来越觉得人比事重要，甚至可以说改革不仅仅是改革工作的模式，更是改变人的思路。在这个过程中，难点一个是大家对于改革的认同，第二是对于绩效的认同。简而言之，做什么事拿多少报酬。
在整个模式调整中，起初大家对于为什么原先工作好好的要调整？这是不是在折腾？等等存在不理解和观望的想法。后来在大家理解并认同之后，那么对于哪个医生和哪个护士搭档？搭档之后如何分配绩效？搭档之中如何开展工作？等等存在问题和争议。于是开展医护的沟通和座谈，对于各个困难一一解决。尤其是对于绩效的分配，由于医护工作的高度统一性，对于重点人群的管理由之前各自为政转换为共同管理，这里面的磨合以及绩效再分配大家莫衷一是。就人性而言都希望拥有更多的分配比例，就同事情感而言又不希望因为“谈钱伤感情”。
这时候从科室层面及时和各个组沟通，让这个不得不面对的“矛盾”在最短的时间内大家达成共识。强调各个组之间分配的差异性，乃至各个组内分配的不同，要基于重点人群实际，而非人云亦云。同时，尽快消除各种不和谐的声音，突出医护协作当事人面对面协商的重要性。
四、改革成效：
成效而言，无疑能够极大的提升工作效率和质量。由于绩效和目标高度一体化，医护协作的能量开始逐步显现，对于门诊中重点人群纳入规范管理的进程明显加快。同时由于优化了访视频率，团队的工作方向和重点有所挪移，对于重点人群管理的质和量均有增强。
五、改革困局：
困在哪里？一个是绩效，二是人员，三是指标。
提升质，没有提升量的情况下，总体绩效不会有大的浮动，但是大家的工作强度和难度却明显增加了。换言之，事多了，钱没变，怎么办？
提升量，同时提升质的情况下，但依然不能满足各项考核指标数量，这时候该怎么办？现实的矛盾如何取舍？换言之，要求高，办不到，怎么办？
提升量，同时提升质的情况下，总体绩效对于提升量的部分会有所增加，但这部分量需要更多人来做，那么人在哪里？人有了的话，增量对应的绩效可否养的活增长的人？
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