学习《伤寒论》第277条
原文：
自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。
词解：
1、自利：自，源自，起源于，有内发、自发之意。自利，即因脾脏虚寒，湿气内盛，脾阳受遏，运化功能失调所致的慢性腹泻。
2、属太阴：属于太阴病。
3、以其脏有寒故也：以，因为。脏有寒，太阴脾脏有寒，寒，虚寒。
4、当温之：应当用温里药治疗。
5、宜服四逆辈：宜，适宜，应该。四逆辈，指四逆.理中、附子汤等一类的方剂。辈，这一类。
译文：
患慢性腹泻而不伴有口渴的病证，属于太阴病。这是因为太阴脾脏有虚寒的缘故，应当用温里的方法治疗，适宜服用四逆汤、或理中汤这一类的方剂。
释义：
本条主症为“自利不渴”，病机为脾阳虚运化失司，清气不升，寒湿下注。其下利（腹泻，便溏，便次多）属于脾脏虚寒，所以囗不渴。
自利不渴是辨别脾虚有寒下利的重要辩证依据。在临床上，中焦虚寒性的下利，一般均没有口渴的现象。
另外，自利不渴不仅是太阴虚寒下利的辨证要点，同时也是与少阴病“自利而渴”及阳明病里热下利口渴作鉴别的诊断依据。
其实本条（277）是太阴病提纲证（273）条的补充说明，需互参学习，补充了太阴虚寒下利与其它下利的鉴别点“口不渴”，并提出了太阴虚寒下利的治疗原则“当温之”，给处方用药指明方向“宜服四逆辈”。两条结合起来看，对太阴病的病因病机、病性、病位、症状、治疗方药和原则，及注意事项才能有个完整的认识。
下面就“太阴下利”，“少阴下利”，“阳明下利”三种下利的病因病机及临床症状仔细谈谈，便于在临证中进一步鉴别。
太阴下利，仲景谓“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也”。成无己说：“自利不渴者属太阴，为寒在中焦，”。《医宗金鉴》说：“若自利不渴，则为里有寒，属阴也”。太阴下利为脾脏虚寒，运化失司，寒湿下注所致。《经》曰：“湿盛则濡泻”，所以太阴下利多为大便稀溏、伴有口淡不渴、腹满呕吐、不欲饮食、脘腹隐痛、喜温喜按、四肢倦怠、苔白润滑、脉沉迟等表现。
少阴下利，成无己说：“自利而渴者，属少阴，为寒在下焦”。少阴下利多为完谷不化，这是由于肾阳虚衰，命门之火不能温煦脾土，腐熟无权所致。少阴下利伴有口渴，但这种口渴毕竟属于虚寒，因此“自利而渴，属少阴”之口渴常常是喜热饮而不多饮，这是由于肾阳虚哀，气化失司，津液不能上承所致。同时少阴下利在临证当中可见到肾阳虚衰的表现，如：畏寒怕冷，腰膝冷痛，四肢不温，面色少华，舌淡质嫩，苔白滑，脉沉微或脉细微等。
阳明下利，阳明多热证实证，所以阳明下利是由于阳明里实，燥热下迫大肠所致，在临证中其下利多见臭移外，还伴有身热、烦渴饮冷、腹满痛拒按、苔黄燥、脉沉实等实热内盛的表现。
最后在说说仲景在本条中所提到的治法“当温之，宜服四逆辈”。温指温中散寒，四逆辈者，应包括理中、四逆一类方剂。仲景在此处为什么不直接说用某某汤治疗呢？
这是因为疾病在治疗或演变过程中，或者向愈，或者加重，提示医者临证时应当根据病情的缓急轻重灵活选方，切勿胶柱鼓瑟。
郝万山老师对此问题作了详细的阐述，郝老师认为，“因为太阴下利，自利益甚，随着下利的加重，病情就可能由开始的脾阳虚衰，逐渐发展至脾肾两虚，最后就可能导致少阴下利。因此在治疗上就应当视病情的轻重程度，斟酌用方，轻则宜理中汤（丸），继而则用理中汤加附子，再重者，则直接用四逆汤，甚至用通脉四逆汤等化裁”。
牧童梦在学习中成就此文，若有错误之处，请予批评指正。
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