糖尿病

　　糖尿病

糖尿病

　　

　　糖尿病是由于胰岛素缺乏和（或）胰岛素生物作用障碍导致的一组以长期高血糖为主要特征的代谢性疾病。临床特征为多尿、多饮、多食及消瘦，同时伴有脂肪、蛋白质、水和电解质等代谢障碍，且可以并发眼、肾、神经、心脑血管等多脏器和组织的慢性损害，引起其功能障碍及衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒等而危及生命。

　　本病可归属于中医学“消渴病”，并发症可归于“虚劳”、“胸痹”、“中风”、“雀目”、“疮痈”和“脱疽”等范畴。

　　一、西医病因

　　1.1型糖尿病（type 1 diabetesmellitus，T1DM） 绝大多数T1DM是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素（病毒感染、化学毒性物质和饮食因素等）共同参与其发病过程。某些外界因素作用于有遗传易感性的个体，激活T淋巴细胞介导的一系列自身免疫反应，引起选择性胰岛B细胞破坏和功能衰竭，体内胰岛素分泌不足进行性加重，导致糖尿病。

　　2.2型糖尿病（type 2 diabetesmellitus，T2DM）T2DM也是复杂的遗传因素和环境因素（增龄、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、子宫内环境以及应激、化学毒物等）共同作用的结果。在遗传因素和上述环境因素共同作用下所引起的肥胖，特别是中心性肥胖，与胰岛素抵抗和T2DM的发生有密切关系。

　　二、中医病因病机

　　1.中医认为消渴的病因有 禀赋不足（考点），饮食失节（考点），情志失调（考点），劳欲过度（考点）或感受热邪。

　　2.消渴的基本病机 以阴虚为本，燥热为标（考点），两者又互为因果。病变的脏腑在肺、胃、肾，而以肾为关键。

　　三、临床表现

　　（一）典型表现　为“三多一少”，即进食多、饮水多、尿多而体重减少。

　　（二）分类

　　1.1型糖尿病

　　（1）自身免疫性T1DM（1A型） 可以是轻度非特异性症状、典型“三多一少”症状或昏迷，取决于病情发展阶段。

　　①起病：多数青少年患者起病较急，症状较明显；可出现糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA），危及生命；某些成年患者，起病缓慢，早期临床表现不明显，可经历一段或长或短的糖尿病不需胰岛素治疗的阶段（有称“成人隐匿性自身免疫性糖尿病”）。一般很快进展到糖尿病需用胰岛素控制血糖或维持生命。

　　②特点：这类患者很少肥胖，但肥胖不排除本病可能性；血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平；胰岛B细胞自身抗体检查可以阳性。

　　（2）特发性T1DM（1B型）

　　①起病：通常急性起病。

　　②特点：临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒；胰岛B细胞功能明显减退甚至衰竭；胰岛B细胞自身抗体检查阴性；病因和发病机制有异质性，诊断时需排除单基因突变糖尿病和其他类型糖尿病。

　　2.2型糖尿病

　　本病为一组异质性疾病，包含许多不同病因者；常有家族史。

　　①起病：可发生在任何年龄，但多见于成人，常在40岁以后起病；多数发病缓慢，症状相对较轻。

　　②特点：很少自发性发生DKA，但在感染等应激情况下也可发生DKA；T2DM的葡萄糖调节受损（impaired glucose regulation，IGR）和糖尿病早期不需胰岛素治疗的阶段一般较长；临床上大都有“代谢综合征”（肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、IGT或T2DM等疾病常同时或先后发生，并伴有高胰岛素血症）；有的早期患者以“反应性低血糖”为首发临床表现。

　　四、并发症

　　（一）急性并发症 有酮症酸中毒（考点）、高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖反应及昏迷、感染等。

　　1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：是因各种诱因使体内胰岛素缺乏引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，出现以高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。表现为烦渴、尿多、乏力、恶心呕吐、精神萎靡或烦躁、神志恍惚、嗜睡、昏迷，严重酸中毒时出现深大呼吸，呼吸有烂苹果味。

　　做题技巧：呼吸中有烂苹果味--就是考酮症酸中毒

　　大蒜味---有机磷中毒

　　2.高渗性非酮症糖尿病昏迷：是因高血糖引起的血浆渗透压增高，以严重脱水和进行性意识障碍为特征的临床综合征。表现为烦渴、多尿，严重者出现脱水症状群，如皮肤干燥、口干、脉速、血压下降、休克、神志障碍、昏迷等。实验室检查血酮、尿酮正常。

　　做题技巧：昏迷＋（尿糖尿酮体强阳性）＝糖尿病酮症酸中毒

　　昏迷＋（尿糖尿酮体弱阳性）＝高渗性非酮症性糖尿病昏迷

　　（二）感染性并发症

　　1.皮肤化脓性感染：糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，可反复发生，有时可引起败血症或脓毒血症。

　　2.真菌感染：皮肤真菌感染如股癣、体癣常见；真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性患者常见并发症，多为白色念珠菌感染所致。

　　3.肺结核：糖尿病合并肺结核的发生率较非糖尿病高。

　　4.泌尿道感染：肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性患者，反复发作可转为慢性。

　　（三）慢性并发症：

　　1.大血管病变

　　（1）糖尿病性心脏病；

　　（2）糖尿病性脑血管病：其中脑出血少见，脑梗死居多；

　　（3）糖尿病下肢动脉硬化闭塞症。

　　2.微血管病变

　　（1）糖尿病肾病（考点）——蛋白尿；

　　（2）糖尿病性视网膜病变（考点）——微血管瘤，出血点，视网膜脱落；

　　（3）糖尿病心肌病。

　　3.神经系统并发症

　　（1）周围神经病变——对称性，肢端感觉障碍，麻木，灼热。

　　（2）自主神经病变——瞳孔改变（缩小不规则，光反射消失），排汗异常（无汗、少汗或多汗）、腹泻、尿失禁、尿潴留。

　　（3）中枢神经系统并发症神志改变，脑卒中，老年性痴呆。

　　4.糖尿病足又称糖尿病性肢端坏疽。

　　五、实验室检查及其他检查

　　（一）糖代谢异常严重程度或控制程度的检查

　　1.尿糖 尿糖阳性只是提示血糖值超过肾糖阈（大约10mmol/L），因而尿糖阴性不能排除糖尿病可能。

　　2.血糖 血糖值反映的是瞬间血糖状态。

　　3.葡萄糖耐量 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，须进行OGTT。

　　4.糖化血红蛋白（GHbA1）和糖化血浆白蛋白

　　GHbA1反映患者近8～12周总的血糖水平，为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。

　　血浆蛋白（主要为白蛋白）反映患者近2～3周内总的血糖水平，为糖尿病患者近期病情监测的指标。

　　（二）胰岛B细胞功能检查

　　1.血浆胰岛素和C-肽测定

　　（1）血浆胰岛素 T1DM病人胰岛素分泌绝对减少，空腹及餐后胰岛素值均低于正常，进餐后胰岛素分泌无增加；T2DM病人胰岛素测定可以正常或呈高胰岛素血症结果。

　　（2）C-肽水平 和血浆胰岛素测定意义相同，且不受外源胰岛素影响，故能较准确反映胰岛B细胞功能，特别是糖尿病病人接受胰岛素治疗时更能够精确判断细胞分泌胰岛素的能力。

　　2.其他检测B细胞功能的方法

　　（1）葡萄糖-胰岛素释放试验 可了解胰岛素释放第一时相。

　　（2）胰升糖素-C肽刺激试验 反映B细胞储备功能等，可根据患者的具体情况和检查目的而选用。

　　六、诊断与鉴别诊断

　　1.糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NGSP）认证的方法进行。

　　2.空腹血糖（FPG）≥7.0mmoL/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。

　　3.OGTT 2小时血糖≥11.1mmol/L。试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用75g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。

　　4.有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1mmol/L。

　　5.如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。

　　七、西医治疗

　　（一）一般治疗 糖尿病教育，饮食治疗，体育锻炼，自我监测血糖。

　　（二）口服药治疗

　　1.磺脲类 主要作用机理为促进胰岛素释放，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性，抑制血小板凝集，减轻血液黏稠度。

　　2.双胍类 主要作用机理为增加周围组织对葡萄糖的利用，抑制葡萄糖从肠道吸收，增加肌肉内葡萄糖的无氧酵解，抑制糖原的异生，增加靶组织对胰岛素的敏感性。

　　3.α-糖苷酶抑制剂 主要作用机理为延缓小肠葡萄糖吸收，降低餐后血糖。

　　4.噻唑烷二酮 主要作用机理为增强靶组织对胰岛素的敏感性，减少胰岛素抵抗。

　　5.非磺脲类胰岛素促泌剂 主要作用机理为改善早相胰岛素分泌。

　　6.胰岛素治疗

　　适应证：①T1DM替代治疗；②DKA、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；③T2DM口服降糖药物治疗无效；④GDM；⑤糖尿病合并严重并发症；⑥全胰腺切除引起的继发性糖尿病；⑦因伴发病需要外科手术的围手术期。

　　7.糖尿病酮症酸中毒的治疗　①补液：静脉输注生理盐水，补液速度宜先快后慢，最初2小时内输入1000～2000 ml，以后酌情调整补液量及速度；②应用胰岛素（考点）；③当CO2结合力降至4.5～6.7 mmol／L，应予纠酸；④补钾；⑤处理诱因和并发症。

　　8.高渗性非酮症糖尿病昏迷　①补液；②小剂量胰岛素疗法；③补钾；④积极治疗诱发病和防治并发症（考点）。

　　八、中医辨证论治

　　1.上消（肺热津伤证）

　　证候：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。

　　治法：清热润肺，生津止渴。

　　方药：消渴方加减（考点）。

　　2.中消（胃热炽盛证）（考点）

　　证候：多食易饥，口渴多尿，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。

　　治法：清胃泻火，养阴增液（考点）。

　　方药：玉女煎加减（考点）。

　　3.下消（肾阴亏虚证）

　　证候：尿频量多，混浊如脂膏，或尿有甜味，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红少苔，脉细数。

　　治法：滋阴固肾。

　　方药：六味地黄丸加减。

　　4.气阴两虚证

　　证候：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。

　　治法：益气健脾，生津止渴。

　　方药：七味白术散加减。

　　5.阴阳两虚证（考点）

　　证候：小便频数，混浊如膏，甚则饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒畏冷，阳痿，舌淡苔白，脉沉细无力。

　　治法：滋阴温阳，补肾固摄。

　　方药：金匮肾气丸加减（考点）。

　　6.痰瘀互结证（考点）

　　证候：“三多”症状不明显，形体肥胖，胸脘腹胀，肌肉酸胀，四肢沉重或刺痛，舌暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑。

　　治法：活血化瘀祛痰。

　　方药：平胃散合桃红四物汤加减（考点）。

　　7.脉络瘀阻证（考点）

　　证候：面色晦暗，消瘦乏力，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇紫，舌暗或有瘀斑，或舌下青筋怒张，脉弦或沉涩。

　　治法：活血通络。

　　方药：血府逐瘀汤加减。

　　8.并发症

　　（1）疮疡

　　证候：消渴易发生疮疡痈疽，反复发作，日久难愈，甚则高热神昏，舌红苔黄脉数。

　　治法：清热解毒。

　　方药：五味消毒饮合黄芪六一散加减。

　　（2）白内障、雀盲、耳聋

　　证候：初期视物模糊，渐至昏蒙，直至失明，或夜间不能视物，也可见暴盲。或见耳鸣耳聋，逐渐加重。

　　治法：滋补肝肾，益精养血。

　　方药：杞菊地黄丸、羊肝丸、磁朱丸加减治疗（考点）。

　　活学活用

　　糖尿病胰岛素治疗的适应证

　　胰岛素治疗适应于1型糖尿病替代治疗；糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；2型糖尿病口服降糖药治疗无效；妊娠期糖尿病；糖尿病合并严重并发症：全胰腺切除引起的继发性糖尿病；因伴发病需外科治疗的围手术期。