关于医保基金在医院管理中的漏洞问题

关于医保基金在医院管理中的漏洞问题

安徽中医药大学第三附属医院骗保问题，在查清该医院骗保事实的基础上，启动问责机制，包括安徽中医药大学第三附属医院党总支书记、院长在内的多名相关机构责任人员受到严厉惩处。

然而，这起事件的发生，仅露出了医院骗保的冰山一角。骗取医保行为，在各地随处可见，在农村医院更为突出。此前据媒体报道，在贵州、四川、重庆一些地方，医院骗保，几乎成为一种行业“潜规则”。医院骗保手段是五花八门，令人叹为观止。

这里所指的医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。具有“低水平，广覆盖”的特点，缴费以低水平的绝大多数单位和个人能承受的费用为准，广泛覆盖城镇所有单位和职工，以及城乡居民。参保人员完成缴费年限后可以终身享受。其次基本医疗保险具有“双方负担，统账结合”的特点；以“以收定支，收支平衡”为原则。

医保作为民生基金，是以保障绝大多数参保人员的基本医疗保障为目的。医保政策也逐年有所变化，从一开始的职工医保，后来个人参保、新农合、城乡居民医保各种便民政策相继出台。而随之产生的种种好处与弊端也凸显出来，在此利益链或关系链上的人群会上有政策下有对策。此前有过诸多各地使用各种手段医保骗保的报道，各地的医保管理机构也对各级医院和药房、诊所等也展开了各种检查手段，为了保证医保基金的长治久安和参保人员诊疗的合理有效，对各级医疗机构也进行了各种指标的管控。

而各级医疗机构在内部管理过程中，为了实现利益最大化和危害最小化，会适时根据情况做一些调整。很多医疗机构会把指标下到个科室，科室负责的人员只要有心，就可以适度规避指标超标的问题。因为指标管控是有机可乘的，在它的政策和计算公式里涉及项目，对其数据构成做一些微调就可以办到。当然，这个微调不是随心所欲，只能通过病人及其产生费用和项目上做调整。而病人在医院基本上是没有自主权的，因为生命对于人人都只有一次，将生了病的身体交给医院，是信任，也是不得已。

如果说有些公立医院只是对指标做手段想办法达成增加收入减少扣款的目的，而私立医院很多做法就是明目张胆地巧立名目、变相收费。比如很多私立医院采取的就是低价吸引病人住院，然后利用病人的医保身份，对病人实施简单的检查和治疗，但是上传到医保中心的数据就不是这些项目了，不然，商人趋利，所为何来。试想：您家老人头晕眼花了，既往又有高血压，又不想增加您的负担，听说某医院隔家近，只要有医保卡，只需要交200元现金，就可以住院治疗7-10天，每天还要负责一日三餐……老人家多半都是会去的吧。当然如果病得厉害，该院也会有长期合作的上级医院检查（加钱就是）、会诊、转院等。

其实，再一细想，您是占到便宜了，每个人都可以这样占便宜，最大的便宜是谁占了？而当真正需要医保基金救命的时候，医保基金亏空了，不能支付报销费用了，这实际上就是损害了绝大多数参保人的最基本的权益。

在我们的某些城市是出现过医保基金库告急，参保人员不能及时报销费用，最后又通知所有的参保人员追加保费，才得以为继。所以，警钟长鸣，方为民生根本。

部分私立医院巧立名目，套取基金，表面上看这一部分病人少花钱甚至不花钱治小病，是得利了。而真正的最大的得利者是这些私立医院。最大的受害者是真正需要基金治病的广大参保人员。

绝大部分公立医院相对私立医院来说更正规，另立名目收费已经三令五申坚决制止，为了达到指标而采取的措施，也是对病人的用药和检查项目进行调整，但是药和检查项目是用于病人，而不是虚拟项目套取基金。但是，在公立医院中还有一个更普遍的现象，就是虚拟“特病”，特别是有办理特病资质的医院的工作人员，近水楼台先得月,俗话说，“靠山吃山靠水吃水”，医院的员工办理特病就是一个体现。有些医院工作人员就利用知晓特病的办理条件及特病享受待遇政策，和医院的检查、取药或换药等等便利条件，比如知道糖尿病的特病办理相对来说门槛较低，就可以找患糖尿病的同事血液标本作为体检标本以办理得逞。而其中的重点部门尤以医院的医保部门和体检、检验等部门为甚。

特病政策本来是特指可以门诊治疗，不需住院治疗的，仍然长期需要依靠药物维持病情稳定的慢性疾病。其门诊发生的特病费用可以按相关政策享受统筹比例报销，减轻了患者个人负担。由于各地医保基金结余多少不一，其报销标准可能也会不一样。而且某些地方还可以因有特病证，可以免或少交住院起付线，住院待遇上也有些微差异。特病政策本来是为了让长期患病人群能够医得起病，有了病可以医，不因病致贫，因医致贫，却变成了某些人谋私利的工具，损害了广大参保群众的根本利益。用老百姓的话说就是，有病的要享受待遇万般难，没病的要变出病来享受。

还有就是享受医保待遇的离休干部对医保基金的滥用。现在的离休干部越来越少，随着年龄越来越大，身体状况越来越差，医药费越来越高自然无可厚非。但是，某些离干的家属却滥用国家和人民给予他们的待遇，持卡到各医院开各种药，治病的不治病的，不是为了给老人吃，很多就是用于变卖。有的老干部们就是身体状况允许也不愿意离开医院，终身住在医院，占用有限的医疗资源。这部分基金的管控，不仅仅需要老干局的关心和教育，更需要这部分家属自觉和发挥老革命们的优良传统。没有这些老革命老干部的浴血奋战就没有我们今天的幸福生活，所以国家和人民才真诚的希望这些老革命们能享受到应享受的待遇。做为他们的子女们耳濡目染的都是老革命们的光荣事迹和优良传统，自然应以他们为表率，身先士卒，为我们国家和人民的幸福而努力奋斗。

当然，医保基金的流失和滥用等对医保基金的浪费，还不仅仅是医院和病人，还有药店售卖非药品刷医保卡甚至利用政策享受医保报销等等，这些都是挪用医保基金，都是占用老百姓的救命钱，都是对国家政策的亵渎。

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。为保障参保群众享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保人员进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。

在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。现在全国联网和跨省异地就医直接结算工作已经正式运作。人社部正在推进异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证系统。电话咨询服务中心、互联网服务渠道和社区信息平台也在加快建设，逐步实现“异地居住、直接结算”、“一地呼入，全国咨询”的服务模式。而且医疗技术水平日新月异，原医保药品目录未能涵盖所有肿瘤和罕见病的治疗药物。随着医疗保险筹资和保障水平的不断提高，以及对新药特药的安全有效性的认可度进一步提高，逐步将罕见病患者急需的特效药纳入医疗保险药品目录。

这些惠民政策的出台，对老百姓的服务更加方便、快捷，对老百姓是莫大的福音，对医保基金的监管工作就提出了更高的要求，监管的难度和力度都会更大。但是，对老百姓益处更大的事情，我们就应该更加努力地去做。群众的眼睛是雪亮的，唯有得到群众的认可，方得始终。