【摘要】
目的 探讨应用局部推进皮瓣修复因手指外伤造成手指远端部分缺损的方法。
方法 设计以受伤手指指腹浅动脉为血管蒂的指腹腹肌皮瓣，推进后修复手指残端。
结果 手术56例，48例术后移植皮瓣完全成活，8例皮瓣边缘部分坏死，经换药后愈合。术后皮瓣愈合稳固，保留了手指因外伤后的最大功能，效果良好。
结论 手指指腹肌皮瓣是修复手指因外伤致远端部分缺损的较好皮瓣，也是治疗手指外伤远端缺损的好方法，适合基层医院应用。 手指外伤远端部分缺损，在日常诊疗中十分常见，多因机械性损伤或误伤和自残所致。但因损伤后断离的组织过小或损毁严重，无法再植或因经济原因放弃再植，临床上常行残端修补术给予治疗。由于残端修补时皮肤组织吻合困难，需截去部分指骨再行吻合。此方法术后导致患者患指过短，影响功能及美观。如果采用前臂皮瓣移植术等游离皮瓣术治疗，会使患者住院时间长、费用高且护理难度大。我科自2006年8月～2007年6月共接诊手指外伤远端缺损伤患者56例 ，均采用局部推进皮瓣术修复治疗，既保留了患指的功能和外观，又节省了费用，取得了良好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男42例，女14例；年龄14～ 67岁，平均41岁。其中机械性损伤38例，误伤11例，自残7例。创面面积1cm×1．5cm～ 1．5cm × 2cm。
1. 2 应用解剖
手指掌侧皮肤厚于背侧，有三条横纹肌，指腹处神经末梢和血管特别丰富，感觉灵敏。每指均有两条指掌侧固有动脉和两条指背动脉，分别与同名神经伴行于指掌侧面与背侧面交界线上的前后方。浅静脉多位于指背［1］。
1.3 手术方法
分为掌侧V-Y推进皮瓣法和双侧V-Y推进皮瓣法,均采用指神经阻滞麻醉，伤肢外展位。
1.3.1 掌侧V-Y推进皮瓣法
指端清创后，于指腹部设计一V形皮瓣切口线，V形的两端与指端创面两边相连，V形的夹角约45°。将Ｖ形的两边切开达深筋膜层，Ｖ形夹角处深筋膜切开后要稍加游离，将皮瓣向创面推进，使创面合拢。 先将指端创面行间断缝合。然后向近端交替缝合Ｖ 形两边的伤口。达皮瓣尖端时，采用“三针”缝合法，即第一针先缝Ｖ形切口的第一边，第二针缝皮瓣尖端的皮下，第三针缝Ｖ形切口的另一边，打结后使皮瓣尖端与Ｖ形伤口两边对合平整。最后缝合遗留切口。做Ｖ形切口时，必须将深筋膜切开，否则皮瓣向前推进时，移动范围不大。但切开深筋膜时不宜向中线做过多分离，以免皮瓣被游离，而影响皮瓣的成活［2］。
1.3.2 双侧Ｖ－Ｙ推进皮瓣法
指端清创后，于指端两侧设计Ｖ形皮瓣，Ｖ形夹角约３０°。Ｖ形皮瓣的切取方法同掌侧Ｖ－Ｙ形皮瓣。然后将两侧皮瓣同时向指端推进，靠拢。首先缝合的两边，将创面覆盖。然后分别缝合两Ｖ形皮瓣的两侧切口，Ｖ形皮瓣的尖端缝合方法亦采用“三针”缝合法。最后缝合遗留切口。
1.3.3 术后处理
术后2天换药，观察皮瓣血运，术后１０～１２天拆线。２ 结果 手术患者５６例，４８例术后皮瓣完全成活，８例皮瓣边缘部分坏死，经换药后愈合。术后随访６个月～１年，皮瓣愈合稳固，外形良好。３ 讨论 手指外伤性远端软组织缺损，有时尽管缺损面积小，但由于手指皮肤特别是掌侧皮肤的特殊性，多无法直接缝合而需要转移皮瓣修复。临床常用的如邻指皮瓣、鱼际皮瓣、食指背侧皮瓣、指动脉皮瓣等多可解决问题，且由于皮瓣供区也在手部，容易造成新的手部外观及感觉功能的缺陷。临床上也常用远位带蒂皮瓣，如锁骨下皮瓣、腹部带蒂皮瓣等，具有修复适应证广、技术要求低、成活率高等优点，很受临床医生，特别是基层医院医生的喜好。但此类皮瓣局部修复后皮肤无感觉，尤其在修复小型创面时更易显臃肿，且术后肢体需特殊体位固定3～4周，需要二次手术断蒂，甚至还要再次进行整形手术，治疗周期长，患者痛苦大［3］。
手指外伤远端缺损伤采用局部推进皮瓣术进行修复，患者术后无需住院，功能恢复快、外形佳，良好的效果已得到公认。对手部外形及感觉功能要求高的人群，如年轻患者、从事文艺和电脑等工作、社会交往比较多的人员等更适宜进行局部推进皮瓣移植。游离皮瓣的主要缺点是对术者技术要求比较高，有一定坏死率，不利于在基层医院开展。而局部推进皮瓣则不然。随着外科技术的发展，已能切取1cm×2cm，甚至更小的皮瓣，可完全满足对手部小面积软组织缺损修复的要求［4］。
总之，在技术条件允许的情况下，局部推进皮瓣修复手指外伤小面积软组织缺损，常可达到良好的外形及功能恢复，同传统带蒂皮瓣修复需要后期断蒂、整形手术相比，明显缩短了患者的康复期，减轻了患者的痛苦和经济负担。
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