客户主诉：右下前牙咬物疼痛一天
现病史：诉右下前牙长期咬物不适，反复牙龈肿胀，口服消炎药（药名不详）后症状缓解，一天前再次出现咬物疼痛，牙龈肿痛，今来诊要求检查
既往史：否认全身各类系统疾病及药物过敏史；传染病史不详。
检查分析
检查：右下前牙牙齿未见明显龋损，探诊，叩诊，松动，冷热诊诉无反应，颊侧前庭沟处呈半圆形隆起，扪诊无波动感，牙龈红肿。右下、左下智齿牙冠完全萌出，近中倾斜，探诊，叩诊，无松动，冷热诊诉同正常对照牙，牙龈略红肿。右上、左上智齿完全萌出，全口卫生情况一般，龈缘可见大量牙石，软垢，可见游离龈及龈乳头，色泽暗红，肿大，触诊质地松软，龈沟内探诊易出血，未探及釉牙骨质界。
CT显示：右下前牙牙根尖见一圆形约16mm*15mm边缘规则，有致密骨白线包绕低密度影像，右下尖牙牙根管内吸收，右下侧切牙双根管。左下、右下智齿近中生长
专业名词解释：
牙周探诊：牙周炎诊断中最重要的检查方法，使用专用的牙周探针检查，目的是了解有无牙周袋或附着丧失，并探测其深度和附着水平。此外还可以看探诊后出血情况以及根分叉病变。
叩诊：叩诊是用平端的手持器械，如口镜、平端镊子的柄端叩击牙齿，根据牙齿对叩击的反应进行检查；根据叩击的方向分为垂直叩诊，水平叩诊或侧方叩诊。也就是先叩正常对照牙，后叩患牙，以便对照；叩诊的力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜的力量。力求取得客观结果，避免主观诱导。患牙对叩诊的反应，按其与正常牙反应的比较，分别定为：
叩痛（一）：用适宜力量叩诊反应同正常牙；
叩痛（士）：用适宜力量叩诊引起不适，
叩痛（＋）：重叩引起疼痛；
叩痛（＋＋）：叩痛反应介于（＋）和（＋＋＋）之间者；
叩痛（＋＋＋）：轻叩引起剧烈疼痛；
叩诊的内容
根尖和根周牙周膜的健康状况由叩诊后患者是否有痛和叩诊牙齿时发出的声音的清或浊来辨别。当根尖周牙周膜或根侧方牙周膜有炎症时，叩诊能诱发疼痛。垂直叩诊痛提示急性根尖周炎，水平或侧方叩诊痛提示根侧牙周膜炎；检查牙齿劈裂的部位可由不同方向叩诊后的疼痛来判定。
诊断：1.右下侧切牙、尖牙急性根尖周炎（根尖囊肿）
2.左下、右下智齿近中阻生
3.菌斑性龈炎
治疗计划：1.右下中切牙、尖牙试保留，行根管治疗+纤维桩+树脂充填+根尖囊肿摘除术，同意。
2.左下、右下智齿分次拔除，暂缓。
3.口腔卫生宣教、龈上洁治术，暂缓。
治疗前沟通情况
1.告知患者右下侧切牙、右下尖牙患牙情况及预后情况，根管治疗注意事项及费用，通过治疗尽量延长患牙使用寿命，后期慎用患牙咬硬物及黏物以免，牙根折断，导致拔牙。
2.根管治疗结束后行根尖手术，进行囊肿摘除术，视情况植骨，请外科会诊拟定方案，费用另计。
处置：右下侧切牙、尖牙开髓，揭髓顶，初步疏通根管，见大量脓液溢出，木流棉开放。
医嘱：根管治疗后半小时后喝水漱口，勿用患牙咬硬物，3-5天内咬物不适属正常，出现肿胀及时就诊，按时口服消炎止痛药（自备）
回访：当天下午五点回访：诉疼痛缓解，肿胀未消退，建议继续口服消炎药，必要需静脉注射点滴处理。第二天回访：诉轻微不适，建议继续口服消炎药，不适随诊。
后期复诊
共复诊2次，针对口腔内当时情况做了相应检查及处置，并做医嘱。复诊2次后口腔内情况正常，转诊外科行根尖手术。
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