内科护理学：呼吸系统 | 2016

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1. 呼吸系统常见症状：

咳嗽与咳痰、肺源性呼吸困难、咯血、胸痛。

2. 如何指导病人有效咳嗽：

■尽量采取半坐卧位，先进行深而慢的呼吸5~6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3~5s，继而缩唇，缓慢呼出气体，再深吸一口气后屏气3~5s，身体前倾，从胸腔进行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。也可让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液
■经常变换体位有利于痰液的咳出
■对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口两侧的皮肤及软组织向伤口处皱起，可避免咳嗽时胸廓扩张牵拉伤口而引起疼痛。疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛药，30min 后进行深呼吸和有效咳嗽

3. 肺炎病人的护理：

■体温过高：
卧床休息，做好口腔护理；给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励病人多喝水；高热时用物理降温，儿童要预防惊厥，不宜使用阿司匹林或其他解热药，以免大汗、脱水、和干扰热型观察；监测并观察生命体征；遵医嘱用药
■清理呼吸道无效：
  （1）环境：室温18-20℃，湿度50-60%
  （2）饮食护理：
■高蛋白、高维生素、高热量、低油饮食
■每天喝水1500ml以上，作用：A.保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复； B.利于痰液稀释和排出。
  （3）病情观察
  （4）促进有效排痰
■深呼吸和有效咳嗽
■吸入疗法 注意：①防止窒息；②一般以10-20min为宜；③控制湿化温度在35-37℃
■胸部叩击 ：①每一肺叶叩击1~3min；②避免直接叩击在皮肤上，宜隔单层薄布；③力量适中，时间安排在餐后2h至餐前30min 完成。
■体位引流
■机械吸痰注意：①每次吸引时间少于15s；②两次抽吸间隔大于3min；③适当提高吸入氧的浓度。
■潜在并发症：感染性休克：中凹卧位、吸氧、补充血容量、血管活性药物及抗生素的使用

4. 支扩的临床表现：

（1）临床特点：慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血；
（2）体征：下胸、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿锣音，有时可闻及哮鸣音，部分病人有杵状指；
（3）影像学检查：
■胸片：支气管特征性表现：①柱状扩张：轨道征 ②囊状扩张：卷发样阴影（“落雪征”） ③感染时：阴影内出现液平面。
■CT检查：显示管壁增厚的柱状或成串成簇的囊状扩张，即“蜂窝状透亮阴影”（确诊依据）。
■痰液分层特征：上层为泡沫，下悬浓性成分；中层为浑浊黏液；下层为坏死组织沉淀物。

5. 肺结核的临床分型、各型主要特点、护理措施：

 （1）原发型肺结核： X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合症
 （2）血型播散型肺结核：X线双肺布满大小、密度、和分布均匀的粟粒状阴影；起病急，有全身毒血症状，常伴有结核性脑膜炎
 （3）继发型肺结核：成人中最常见的肺结核类型
■浸润性肺结核：X线显示为片状、絮状阴影，可融合形成空洞
■空洞型肺结核：是重要的传染源，痰中经常排菌
■结核球：空洞内干酪样物质凝聚成球形病灶
■干酪样肺炎：X线呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞
■纤维空洞型肺结核：X线一侧或两侧有单个或多个纤维厚壁空洞、肺纹理呈垂柳样改变
   （4）肺结核的护理措施：
■休息与活动：肺结核症状明显者应卧床休息，恢复期可适量增加户外运动，轻症者在坚持化疗的同时可正常工作，但要注意劳逸结合，无传染性或传染性极低的患者，应鼓励病人过正常家庭生活和社会生活，减轻病人焦虑的情绪
■药物治疗指导：有目的有计划的向患者及家属逐步介绍有关药物治疗的相关知识；强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，督促病人按医嘱服药、建立按时服药的习惯；解释药物不良反应时，重视强调药物的治疗效果，让病人意识到不良反应的可能性较小，以鼓励病人坚持全程化学疗法；如若发现不良反应，及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经处理可完全消失
■饮食：进食高热量、高蛋白、高维生素食物；增加食物的种类，增进病人的食欲，进食时应细嚼慢咽，促进消化吸收

6. 肺结核的临床表现：

   （1）全身症状：发热最常见（多为长期午后低热，最典型）、乏力、食欲减退、盗汗、体重减轻，育龄女性可有月经失调和闭经；
   （2）呼吸系统症状：夜间咳嗽、咳痰（最典型）、咯血、胸痛、呼吸困难。

7. 肺结核化学治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程

 早期：一旦发现和确诊，立刻治疗
 联合：联合两种以上药物，确保疗效
 适量：过低影响疗效并容易产生耐药性；过大易产生不良反应
 规律：按时服药，不得擅自更改服药方案，以免产生耐药性
全程：病人必须按照治疗方案，坚持完成疗程，以提高治愈率和较少复发率

8. 结核菌素试验（OT试验）阳性：

左前臂屈侧。 48~72h测量皮肤硬结直径，小于等于4mm为阴性，5~9mm弱阳性，10~19mm为强阳性，大于或等于20mm或淋巴管炎为强阳性。强阳性提示活动性肺结核。

9. 结核病预防控制：控制传染源、切断传播途径、保护易感人群

 （切断传播途径的措施）有条件的病人应单独一室；注意个人卫生，严禁随地吐痰，在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，纸巾焚烧处理，留置于容器中的痰液必须灭菌处理再弃去，接触痰液后用流水冲洗双手；餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡；被褥、书籍在烈日下暴晒6h以上；出门时戴口罩；保证营养的补充。

10. 哮喘

   （1）激发因素（诱因）：
■吸入性变应原：如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异性吸入物。
■感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等。
■食物：如鱼虾蟹、蛋类、牛奶等。
■药物：如普奈洛尔（心得安）、阿司匹林等。 e 其他：气候改变、运动、妊娠等。
 （2）临床表现：
■症状：（典型表现）呼气性呼吸困难；发作性胸闷和咳嗽；肠鸣音
■体征：发作时胸部呈过度充气征象；双肺可闻及 广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重者可出现心率加快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称之为寂静胸。
 （3）诊断要点：
■反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关
■发作时在双肺刻纹机散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长
■上述症状可自行缓解或治疗缓解
■除外其他疾病所引起的喘急、气急、胸闷或咳嗽
临床表现不明显者至少有下列三项中的一项：
■1）支气管激发试验或运动试验阳性；
■2）支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率大于等于20%
■符合上述A~D者或D、E者，可诊断为支气管哮喘
 （4）处理要点：激素茶碱、氧疗抗炎、纠酸对症、雾化补液、先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾
   （5）护理诊断：
  ①气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关
  ②清理呼吸道无效：与支气管粘膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、无效咳嗽有关
  ③知识缺乏：缺乏正确使用定量吸入器用药的相关知识
   （6）护理措施（P57）

11. 慢性支气管炎

 （1）临床表现:：症状  咳、痰、喘；体征  干湿啰音
 （2）急性发作的治疗措施：
■止咳：可待因（麻醉性中枢镇咳药）、喷托维林（费麻醉性中枢镇咳药）
■祛痰：嗅己新、复方氯化铵等祛痰药
■平喘：茶碱类、β2受体激动剂

12. 气胸

   （1）确诊依据（金标准）：X线是诊断气胸的重要标准；典型的临床表现为：被压缩的肺边缘呈外凸弧形线状阴影，称之为气胸线
   （2）临床表现：
■症状：突发单侧胸痛；限制性呼吸困难；刺激性干咳
■体征：小量气胸时无特殊症状；大量气胸时，呼吸运动减弱、发绀、患侧胸部膨隆、气管偏向健侧、肋间隙增宽、语颤减弱、叩诊呈过清音或鼓音，心浊音界缩小或消失、有Hamman 征
   （3）诊断要点：突发性胸痛伴呼吸困难及相应的气胸体征，可初步诊断。X线胸片或CT可确诊
   （4）处理要点：
■保守疗法：适用于小量闭合性气胸，方法有严格卧床休息、给氧、酌情使用镇静镇痛药、积极肺基础疾病
■排气疗法：紧急排气、胸腔穿刺排气、胸腔闭式引流
■化学性胸膜固定术
■手术治疗
   （5）护理诊断和护理措施
■低效性呼吸形态：休息与卧床；吸氧；病情观察；心理护理；排气治疗的护理（如胸腔闭式引流）
■焦虑、疼痛、活动无耐力、知识缺乏