病历材料真伪认定的几点思考（二）

1.病历材料的形式瑕疵和实质瑕疵。

按照瑕疵外在表现形式，结合生活经验法则和专业知识，可将病历材料区分形式瑕疵、实质瑕疵。

形式瑕疵包括代签、漏签、涂改等病历表面形式问题；实质瑕疵包括记录与实际情况不符、检查缺乏依据等病历实体内容上的瑕疵。

一般应当由医方对上述瑕疵作出合理解释。如果医方能够作出合理解释，且对实体争议并无直接影响，则可以认定病历的真实性；若医方作出的解释不成立，对相关病历真实性存疑，则应当排除存疑病历，但不影响其他没有瑕疵病历的真实性。

2.病历材料真实性被否定后的司法处理。

《侵权责任法》第五十八条规定了在医方伪造、篡改或者销毁病历资料的情况下，推定医方存在过错。适用该条规定时，应当注意以下两点：

（1）不真实的病历必须与损害结果存在因果关系。

伪造篡改的病历资料，应当与医疗行为过错有直接因果关系，应严格区分病历管理疏忽和医疗诊疗行为过错，不能仅因为医方存在病历管理疏忽，就推定医方存在过错。

（2）不真实的部分病历，必须是关键病历或足以否定全部病历的真实性。

法院应当审查不真实性部分的病历，与认定医疗行为过错的关键病历，或全案病历的关系。如果关键病历被修改或伪造，导致无法鉴定，则可以适用过错推定原则；如果不真实性病历并不影响关键病历或无法否定全案病历材料，应当排除不真实部分病历，依据剩余病历材料继续委托鉴定，最终明确医疗行为是否存在过错和因果关系，而不宜直接适用过错推定原则。