务川县人民医院慢病管理 周义医生
2018-04-20 07:30当我第一时间看到胡大一老师哪些因素影响血压波动后，结合2017年6月参加第8届慢病大会成都分会后，会上胡大一老师一句话真让我读懂当前医疗，只管治疗，不重视预防及管理。更不谈重视生物-心理-社会医学模式。
在面对因病致穷、因病返穷现实，面对当前农村心血管死亡率增加情况。在面对谭医生被抓及杨医生电梯劝戒烟事件后。作为一个基层医生。是彷徨后止步，还是更加坚强。
告诉大家:
高血压、心脑血管疾病早期是可以预防，为什么要到胸痛中心(卒中中心)病房后才重视呢，胸痛中心医院不断增多，病人越治越多，甚至胸痛再发率是否降低呢?
一、影响因素血压因目的解说。
一方面:预防高血压，同时通过体检，知晓血压，从而预防高血压发生、发展;
另一方面:诊断高血压后，不仅只是用药，让血压达标。更重要通过健康教育，让患者减少与控制心血管危险因素，延缓高血压并发症及心脑血管事件发生。
再一方面:提高全民高血压危害认识，认知落实分级诊疗，力推家庭医生服务。
二、哪些因素可以血压升高:
(1)不可以改变因素:年龄、气候及每天不同时间。
解释:
①如果老年人测量血压时，以单纯收缩压升高或者脉压差大。需要考虑动脉硬化相关;
②天气寒冷可以导致血管收缩可以导致血压升高。天气寒冷导致血管收缩并导致兴奋性神经递质释放，从而导致血压升高。
③凌晨血压一般最低。可以通过动态血压测定证实。
(2)可以改变危险因素:
①高盐饮食，尤其盐敏感性高血压患者。
②引起交感神经兴奋物质释放:吸烟、饮酒、浓茶及咖啡。
建议测量血压禁烟。或者让检查者(医生)不成为二手烟及三手烟者。同时对医生尊重。
③工作压力大，睡眠不好,焦虑和抑郁。
压力大导致高血压以是重要因素;
重视对因素调节及改善血压变化;
识别高血压合并心理障碍识别。
尤其重视动态血压发现夜间血压升高，睡眠不好者，心理测试有焦虑、抑郁患者。需要早期识别，抑郁重度，有自杀倾向者建议精神科转诊。
④运动少或静坐者。建议科学运动。
⑤肥胖。肥胖是导致胰岛素抵抗重要原因，除了高血压，同时糖尿病共病
记住:儿童肥胖不是健康标志。远离儿童肥胖。
⑥半胱氨酸缺乏。他是高血压因素。但科学看待。科学降压及选择降压药物。需要更多人既能血压达标，又能承担起治疗医疗费用。
⑦药物，如女性避孕药物。中药甘草及甘草制剂等。
⑧疾病因素:动脉硬化(前述)及血管炎。
三、高血压诊疗。
①精准测量血压，仪器选择:台式水银血压计和上臂式电子血压计。不推荐使用腕式电子血压计。强调四肢血压测量，尤其双上肢。正常双上肢血压不超过20mmHg.
②询问病史:
了解有无高血压并发症症状;
了解有无药物不良反应及过敏史;
了解是否继发性高血压情况;
了解有无其他心脑血管疾病危险因素;
评估患者有无记忆力下降及用药依从性;
③体格检查
血压、心率测量，评估有无高血压并发症及继发性高血压体征。
④辅助检查:
了解有无其他心脑血管疾病危险因素:血脂、血糖、尿酸、半胱氨酸。
了解有无高血压并发症的辅助检查:尿蛋白，尿B-微球蛋白，肾功能心电图，心脏彩超、外周血管超声，肾脏B超。头颅ct(MRI),冠脉ct,冠脉造影，心脏大血管CT检查。
了解有无继发性高血压的辅助检查:尿常规，血(尿)钾，甲状腺功能检查，同型半胱氨酸，肾血管B超，肾上腺超声，呼吸睡眠障碍检查及PHQ9项量表及GAD7项量表测定等。
评估药物不良反应检查:肝功能，尿酸，电解质。
⑤重视高血压合并胸痛诊断。
胸痛部位，性质及诱因问诊。
处理心电图及心肌酶谱(及肌钙蛋白)，电解质，D-二聚体。
测双上肢血压，如果双上肢血压大于20mmHg.怀疑主动脉夹层可能。
考虑主动脉夹层及血压大于150/90mmHg心肌梗死不溶栓。急诊处理需要注意事项。
前者:控制血压110-120/70-80mmHg，心率55-65次/分，镇痛。患者安全情况下积极转诊。
后者，控制性降压低于150/90mmHg,方考虑溶栓。
四、血压管理治疗及管理思考。
(1)非药物处方执行。
健康教育，非药物处方执行。
重视发展中高血压识别及管理;
重视1级高血压无并发症及其他心血管危险因素。
是药物治疗基础。
健康教育如下:
1.低脂、低盐、低糖及低嘌呤饮食:
脂肪:以植物油为主，总量每人、每天不超过25g.限制饱和脂肪酸摄入量。如:动物脂肪、肥肉及内脏。
钠:每天每人摄入量少于6g.慢性肾功能不全患者低于5g.减少咸菜、腊肉等食品摄入;
低嘌呤饮食:注意豆类、海鲜及酒类含量高。
2.戒烟限酒
宣传烟酒危害;
让患者认识吸烟饮酒害处;
评估烟草成隐性及戒烟意愿;
需要家属配合;
必要可以协助戒烟药物(贵州尚未开展)。
3.心态平和;
早期识别有心理障碍患者、干预及转诊;
4.运动。
5.减肥或控制体重。
备注:主要运动及控制摄入量(营养过剩)。
不主张减肥药(茶)。
(2)药物处方执行
一般患者:确定降压目标，平稳降压;
高血压急诊:确定降压目标，控制降压;
选用长效降压药物，科学联合使用原则，同时兼顾保护心脑肾降压药物;
经济、有效、安全是关键。
(3)重视血压精准监测;
重视评估有无降压药物副作用;
重视高血压药物运用时间。
晨峰高血压患者夜间服用降压药物;
其他大多数患者早晨起床第一时间口服降压药物;
如果患者动态血压或者监测血压发现下午血压高患者，主张中午使用降压药物。
(4)呼吁胡大一老师慢病管理五大处方能指导高血压预防-诊疗-管理全过程。
希望各位老师指导。
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