第一章藏象学说（续）

第一节 六腑

首先，何为六腑。六腑是胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦的总称。“腑”有月字旁即为人体内之腑，去掉月字旁乃住宅之府，如李府、张府，此为居住的地方。而有“月”旁的“腑”，是人体内能够容纳某些器官的府宅。腑，府也。府有库府之意，是藏物之所。《说文解字》中说：府，文書藏也。又《玉篇》：府，聚也。藏，貨也。我们在研究汉字的同时，想要深刻理解它的意思，可从《说文解字》、汉字的构造、组成先分析它，再引申到中医学里面。

六腑具有共同的生理功能，是受盛和传化水谷，《灵枢·肠胃》中有六腑传谷之说，饮食入口，通过食管入胃，经过胃的受纳腐熟，下传于小肠，经过小肠的受盛化物、分清泌浊，其清者，由脾吸收，清乃精微物质，传输于肺而布散全身，以供给脏腑、经络生理活动的需要；其浊者，是指糟粕，下达于大肠，经大肠的传导形成粪便排出体外，而多余的水液经肾的气化，形成尿液，渗入膀胱，排出体外。饮食在吸收消化过程当中，胆所贮存的胆汁不断地注入小肠，促进饮食的消化和吸收，而三焦是津液输布运行的通道，津液经三焦而输布全身，而发挥其滋润和濡养作用，饮食进入体内到体外，必须经过七道关隘，《难经》称为七冲门，“七冲门何在？唇为飞门，齿为户门，会厌为吸门，胃为贲门，太仓下口为幽门，大肠小肠会为阑门，下极为魄门，故曰七冲门也”（《难经·四十四难》）。清·叶霖《难经正义》中注释：“冲者，通要之地。门者，户也。……唇为飞门者，飞，古与扉通，扉，户扇也。盖齿为户门，唇为之扇，故曰扉门。《灵枢·忧恚无言篇》曰∶“口唇者，音声之扇也”，此即其义。会厌为吸门者，会厌为物之所会聚，又能掩闭，勿使误入也。吸者，吸纳处也，言为五脏声音之出入，呼吸之门户也。胃为贲门者，胃能聚物如仓廪，故曰太仓。贲，犹奔也，贲门在胃上口，言物入于胃，疾奔而下太仓也。胃之下口接小肠处曰幽门，言深隐之地，与上下出入至远处也。大肠小肠会为阑门者，会，合也。小肠之下，大肠之上，相接处分阑精血糟粕，各有所归也。下极为魄门者，魄门即肛门也。魄，古与粕通。……言食饮至此，精华已去，止存形质之糟粕，故曰魄门也。此七者，皆食饮出入，冲要之道路也。”七冲门中任何一门发生病变都会影响饮食的受纳、消化吸收和排泄，故七冲门在人体消化系统中具有重要的作用。

六腑的生理特性是“泻而不藏”，“实而不能满”。六腑要完成受盛、传化水谷的生理功能，依赖其虚实更替，通降下行的特性。如《素问·五藏别论》中说：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。水谷人口，则胃实而肠虚。食下，则肠实而胃虚。”每一腑都必须适时排空其内容物，才能保持六腑通畅，功能协调，故有“六腑以通为用，以降为顺”之说。如果通和降的太过与不及，都会影响饮食的受盛和传化，就会出现不同的病症，如胃腑不得通降，则会出现痞满、便秘，气机上逆之时还可以导致呃逆、呕吐、口气、口臭等，这就是胃腑通降失司产生的病理现象。如膀胱通降出现问题，可能会出现癃闭，这个时候需要气化膀胱，可用济生肾气丸。如胆腑出现通降失司，可能会出现口苦、肤色泛黄；有些会见于少阳症，如口苦、咽干；有些会见于黄疸，这些是胆汁上泛，胆腑不利引起的疾病。

一、胆

胆居六腑之首，又为奇恒之腑，位于右胁，附于肝之短叶间。足厥阴肝经和足少阳胆经相互络属，形成表里关系，胆内贮藏胆汁，古人认为胆汁精纯，所以胆又有中精之腑、清净之腑、中清之腑的称谓。《素问》中说：“胆者，中精之腑”。《难经·三十五难》说：“胆为清净之腑”。《中藏经》和《千金要方》则称胆为“中清之腑”。胆的形态结构和其它五腑相似，皆属于中空有腔的管状，或囊状器官，但又因内盛精汁，与五脏的藏精气的功能相似，且与饮食水谷不直接接触，只是排泄胆汁入肠道以促进饮食的消化吸收，所以又称胆为奇恒之腑。胆和其它五腑有不一样的地方，而有一些地方又和五脏有一点类似，如胆它藏精气，藏胆汁，所以它叫奇恒之腑。

胆的主要生理功能：

胆贮藏和排泄胆汁，以助饮食的正常消化。此外胆还有主决断的作用。胆汁来源于肝脏，是肝之余气凝聚而成。《东医宝鉴》：“肝之余气泄于胆，聚而成精”。说明胆汁的生化来源而言，胆汁来于肝。胆汁形成以后进入胆腑，由胆腑浓缩并加以贮存，贮存在胆腑的胆汁在肝的疏泄作用下，注入肠中，以促进饮食水谷的消化吸收，是脾胃运化功能得以正常进行的重要条件。所以说肝胆功能的正常，胆汁分泌排泄就正常。如果肝胆功能失常，胆汁的分泌排泄功能障碍，就会影响脾胃的受纳腐熟。出现厌食、腹胀、腹泻等消化不良的情况。若湿热蕴积肝胆，或肝失疏泄胆汁外溢出现的黄疸。胆气以降为顺，如胆气不利，气机上逆，就可以导致口苦、呕吐黄绿苦水等情况。同于西医所讲的胆汁反流性胃炎，中医称肝胆之气横逆犯胃。

胆主决断，是指胆具有对事物进行判断做出决定的机能。《素问·灵兰秘典论》：“胆者中正之官，决断出焉”。这个“中正”是指处事不偏不倚，刚正无私的意思。由于肝胆相表里，肝为将军之官，而主谋虑，但要做出决断还要取决于胆。《黄帝内经·奇病论》：“夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使，此人者数谋虑不决，故胆虚，气上溢而口为之苦”。胆主决断是指胆在精神意识过程中具有判断事物做出决定的作用，胆的这一功能可以防御和消除某些不良情绪的影响，以维持控制气血功能的正常运行，确保脏腑之间的协调关系有重要的作用。胆气豪壮之人，剧烈的精神刺激对其产生的影响不会很大，即便有影响，其恢复也很快；胆气虚怯之人，在受到不良精神刺激时，易形成疾病，会出现胆怯易惊，善恐、失眠多梦等精神情志异常的病情。在中医脏腑辨证中，将其归为心胆气虚型，代表方剂为安神定志丸。张景岳在《类经·藏象类》：“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成”。也就是说一个人，是否勇敢有决断，不仅仅与肝相关，还与胆的关系也很大，肝胆相济方主决断。

（一）胆的主要生理特性：

1.胆主畅达舒展

一般认为胆为阳中之少阳，秉东方木德，属甲木，主少阳春生之气，与肝气具有同样的生理特点，也就是主升发，主疏泄，以调畅气机，肝胆之气协同作用，共同疏泄畅达，共同调节和控制胆汁的分泌和排泄，所以张志聪在《素问集注》中说：胆气升则十一脏腑之气皆升，故取决于胆。说明十一脏腑皆取得胆的升发之气，才能有生机，这种升发之气有如春天少阳之气一来，则万物生长。胆气升发，各脏腑之气才能生机勃勃，发挥其正常的生理功能，而李东垣在《脾胃论》中也说：“胆主少阳春生之气，春气生则万物安，故胆气春生，则余脏从之”。沈金鳌《杂病源流犀烛》中说：“故十一脏皆济胆气以为和，经曰，少火生气以少阳，即嫩阳，为生气之首也”。所以历代医家都认为胆属少阳，其气主升发，故十一脏皆赖胆气方能发挥各自生理功能，但是这里有一个问题，肝胆为表里脏腑，表里脏腑之气的运行趋向一般是相反的，相互制约而相互统一的，如脾气与胃气，脾升而胃降，相反相成，共同维持气机升降之枢纽，如肾气与膀胱之气，肾气主升，膀胱之气主降，相反相成，共同推动和调控尿液的生成和排泄。如肝胆之气同主升发，同主疏泄，则与脏腑之气的运行趋向相反相成的规律相悖，也不符合阴阳相反相成的逻辑思维，故将胆气的运行趋势归定为清降，其生理特性是主畅达舒展与肝气的生发相反相成，协调共济，共同畅达气机，推动和调节胆汁的分泌和排泄。胆分泌胆汁以助于消化，这些胆汁就随着小肠大肠清降，我们可以这么理解它，胆气的运动趋势是一种清降，但是胆主畅达舒展这种气机，与肝相同的这种生气，生机勃勃这种春生之气，与胆汁下降要分别看待。

2.性喜宁谧。胆为清净之腑，性喜宁谧，而恶烦扰，恶邪扰，胆气不刚不柔，则胆汁得以疏泄，决断得以职司，若胆为邪扰，失其宁谧，则可出现口苦、虚烦、惊悸、不寐，甚至出现善恐、如人将捕之症状，这两种情况的证型，有的用安神定志丸，有的用温胆汤。

3.胆主勇怯。古人认为人的勇怯，与胆气的虚实有密切关系。《灵枢·论勇》：“勇士者，目深以固，长衡直扬，三焦理横，其心端直，其肝大以坚，其胆满以傍，怒则气盛而胸张，肝举而胆横，眦裂而目扬，毛起而面苍，此勇士之由然者也。……怯士者，目大而不减，阴阳损肟失，其焦理纵，（骨曷）肟短而小，肝系缓，其胆不满而纵，肠胃挺，胁下空，虽方大怒，气不能满其胸，肝肺虽举，气衰复下，故不能久怒，此怯士之所由然者也。”由此可见“勇士”和“怯士”的不同是由于“胆满以傍”和“胆不满而纵”，按此说法，可以推知勇、怯不同，主要是胆气虚实所决定。

关于勇怯的问题，说个题外话。有这样一种说法：喝酒壮胆。有些不敢说的话，有些不敢做的事，喝点酒之后，他就敢说敢做了。酒入肝胆，喝多了伤肝，但是少喝点酒是可以壮胆的，这个是壮胆气，喝酒之后可以短暂性的将胆气壮实，将怯士变为勇士。但如果喝醉了，登高而歌，弃衣而走，其人发狂，见人就打，那就不是勇士了，就是醉汉。举这个例子，来说明酒能壮胆的问题。

下面讲一下有关胆有争议的一句话。《素问·六节藏象论》：“凡十一脏取决于胆也。”有少数的人认为古代的汉字是竖写的，从右写到左，这个十一竖着写的时候，为“土”，于是认为凡“土”脏取决于胆。对于有凡土脏取决于胆看法的医家，他们引经据典、洋洋洒洒写了几千字的论据，来证明《黄帝内经》的原话是：凡土脏取决于胆。但主流还是认为是十一脏取决于胆。为什么是十一脏取决于胆呢？历代医家都有不同的认识，如张志聪认为：少阳为半表半里之间，能通达阴阳，故十一脏取决于胆，他在《灵枢集注·六节藏象论》中说：“胆气升，则十一脏之气皆升，故取决于胆”。王冰认为：“胆中正刚脏，无私偏，故十一脏取决于胆也”。李东垣认为：“胆主少阳春生之气，春天少阳生气来，则万物皆生”。所以他在《脾胃论》中说：“胆者，少阳春生之气，春气生则万物安，故胆气春生，余脏从之”。另外也有学者认为十一脏腑都要依赖于胆的生理功能来维持，如沈金鳌《杂病源流犀烛》：“故十一脏皆赖胆气以为和”。程杏轩认为：“气以胆壮，邪不可干，故曰十一脏取决于胆”。当代的一些教授认为要理解这个问题，应该从上下文联系来看，上下文中指出，心通于夏气，肺通于秋气，肾通于冬气，肝通于春气，脾通于土气。四时有春生夏长，秋收冬藏之规律，无春之生，就没有夏之长，没有夏之长就没有秋之收、冬之藏，五脏与四时相通，然肝主春而不曰十一脏取决于肝，却言十一脏取决于胆，是因为肝为厥阴而胆为少阳，少阳正主春生之气，故曰十一脏取决于胆。因为阳主升，阴主降，而阳气的生发，又始于子时胆经，故说“凡十一脏取决于胆”。

（二）胆腑的脏腑辨证诊治

接下来讲一下临床当中与胆腑相关的常见证型、代表方剂、针灸处方。

胆瘀痰扰证：临床表现为惊悸不眠、烦躁不宁，舌苔黄腻，脉弦滑，多因情志不遂，或伴随口苦、呕恶、胸闷、胁胀、头昏目眩等症状，多因精神受刺激或各种压力所致。病因病机见于痰热内扰，胆失疏泄。胆瘀痰扰证很多都与情志因素有关，如情志抑郁，气郁化火，灼津为痰，痰热互结，内扰心胆，导致胆气不宁，心神不安。另外胆气被扰，还可以引起人之勇怯情绪失衡，而出现胆战心惊的情况。也就是说胆郁痰扰证在临床症状上比较多见的，一个是失眠多梦，另一个是心悸胆怯，胆怯易惊。代表方剂为温胆汤，有疏肝利胆、清热化痰之功。全方主要由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓组成。在煎煮的时候加生姜五片、大枣一枚。如胆郁痰扰化热，可以加黄连，称黄连温胆汤。穴位可取胆俞、太冲、期门、日月、阴陵泉、丰隆、大陵、神门、内关、百会、四神聪等，如有化热，取曲池、内庭以泻热。

对于胆腑病可再延伸几个：肝胆湿热与肝胆实火上炎，它们的代表方剂都是龙胆泻肝汤，但二者临床表现是有差异的。肝胆湿热证的病机是湿热郁积肝胆，疏泄失司，肝气郁滞，所以表现为右胁部胀痛，如肝气横逆，犯了脾胃，脾失健运，就会出现腹部胀满，胃失和降，甚至恶心、厌食，如果胆气上溢，可以出现口苦、舌红、苔黄、脉弦滑数。如果肝胆湿热下注，可以引起阴囊潮湿、或湿热带下，或皮肤病，如带状疱疹都可以用龙胆泻肝汤，清热利湿，清肝利胆。组成是：龙车通黄山，当地卸柴草。龙（龙胆草）车（车前子）通（木通）黄（黄芩）山（山栀子），当（当归）地（生地）卸（泽泻）柴（柴胡）草（甘草）。常用穴位：太冲、胆俞、期门、日月、阴陵泉、丰隆、内庭、曲池。如果是热重于湿的情况下用龙胆泻肝汤，如果是湿重于热的情况可以用茵陈五苓散。

心胆气虚证，或由于禀赋不足，或突然受到惊吓，导致心虚胆怯，心神失养，神魂不安，进而出现的不寐、虚烦、胆怯易惊、舌淡、脉弦的情况。其病机：胆虚则少阳之气失于升发，决断无权，产生肝郁脾虚而失健运，痰多内生，扰动神明，心虚而神不内守，遇事易惊，神魂不安，多梦或不寐，易于惊醒，胆怯恐惧，心悸气短，怠倦、小便清长，或虚烦不寐，或疲劳，或头昏目眩，脉弦或脉弦细，或弱。代表方剂是安神定志丸。如果以不寐、虚烦为主，可用安神定志丸和酸枣仁汤进行加减化裁。取穴：照海、申脉、百会、四神聪、安眠穴、印堂、神门、内关、心俞、丘墟，来益气定惊、安神定志。特别要强调，要补照海、泻申脉，甚至仅仅用补照海和泻申脉就能对某些顽固的失眠多梦、不寐有很好的疗效。照海和申脉属于八脉交会穴的一组穴对，在灵龟八法里面亦有非常广泛的运用。