最近有很多问要不要打狂犬疫苗的，小益再重新发布之前整理的一篇文章，相信大家仔细看完这篇文章应该对狂犬病有所了解啦
近日被一则“被狗咬伤后打四针疫苗 32岁女子狂犬病发作身亡”的新闻震惊了，在大部分人认知里，被狗咬伤及时清理伤口并注射狂犬疫苗，应该不会感染狂犬病的，但悲剧就这么发生了，让人措不及防，给一个家庭带来了无比沉重的打击。
事件经过
龙女士今年32岁，和老公马洪周生活在西安，有个8岁的女儿。
6月20日下午5时许，龙女士在过马路时被一条狗咬了。当晚她回去告诉家人，她和狗已经迎面走过了，狗又转身来咬她，她的左腿外踝和内踝被咬伤。那是条长约60厘米的狗，类似哈巴狗，没人牵。
随后，龙女士前往西安市中心医院急诊科治疗，及时注射了狂犬疫苗。此后，龙某按照医嘱又注射了3针狂犬疫苗。但到了7月13日，她感觉左腿发麻，后脊椎有点酸，同时出现尿频尿急症状。
马洪周回忆说，他们当时没有和狗咬联系在一起，妻子去中心医院看了泌尿外科和骨科，吃了药，可没有效果。7月16日，龙女士在家附近诊所打了吊瓶，情况没有好转，走路都困难了。17日，龙某去了一家医院，初步诊断为狂犬病。
龙女士呕吐的症状很明显，17日晚，她被转往西安市第八医院抢救，到了18日凌晨4时许，昏迷加重。凌晨6时50分许，龙某因抢救无效死亡。死亡原因一栏清楚写着：狂犬病，呼吸衰竭。
根据龙女士在西安市中心医院门诊病历上我们可以清楚的看到这些内容：
门诊时间为6月20日下午6时09分
现病史：左踝狗咬伤1小时；
查体：左踝可见多处齿痕；
处理：二级暴露：1、清创；2、5U 肌肉注射立即；3、头面部、手、会阴部免疫低下（老人，儿童），注射狂犬病人用免疫球蛋白20IU/KG。
病历上写明注射的时间，第一针伤后第0天：6月20日；第二针伤后第3天：6月23日；第三针伤后第7天：6月27日；第四针伤后第14天：7月4日；第五针伤后28天：7月18日.......
已打4针疫苗，还是狂犬病发作
疫苗是不是假的
小益第一时间想到就是是不是疫苗质量问题，尤其是去年山东省假疫苗事件后，大家对疫苗的信心受到严重打击。
面对质疑，西安市中心医院防保科主任李颖在后续接受采访时表示，狂犬疫苗由省疾控中心统一招标采购、区县疾控中心统一配送，不需要医院直接联系厂家采购，并且冷链运输、冰箱保存条件及有效期均合规。有新闻披露，这次案例中使用的是“冻干人用狂犬病疫苗（中科生物-地鼠肾细胞）”，这也是国家食品药品监督管理总局网站可以检索到的。接种程序是“5针法程序”：第0、3、7、14和28天各接种一剂，共接种5剂。
了解疫苗的业内人士对于现在疫苗的来源和运输也都是比较肯定的，疫苗是真的，问题应该不会出在疫苗本身。
医院诊断为二级暴露是否正确
有没有注射过免疫球蛋白
我国《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》中按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级，内容如下表：
龙女士病历上写着“左踝可见多处齿痕”，并未表明有无出血，和有无贯穿皮肤的咬伤或抓伤（这里要特别注意，不能以出血不出血判断是否贯穿皮肤，小益以前也有理解错误），从相关新闻里找到一张龙女士被咬伤的照片
如果从照片中的伤口来看，应该为三级暴露而不是二级暴露，属于严重暴露，需要注射被动免疫制剂，而从门诊病历中可以看到，处理第三条写到“头面部、手、会阴部免疫低下，注射狂犬病人用免疫球蛋白20IU/KG”，如果只看字面上的意思，就是如果被咬伤部位是头面部、手和会阴部位，患者免疫力低下，需要注射免疫球蛋白，那是不是可以理解成为，医院诊断失误，龙女士并没有注射免疫球蛋白，所以才导致注射疫苗产生的抗体不及时和不足以对抗狂犬病毒，因此病发致死。网上有看到另一张费用清单图片，如果这张图片是真实的，那龙女士并没有注射狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白。
打了狂犬疫苗后
为什么还要注射免疫球蛋白
疫苗研究的资料表明，接种疫苗后7~14天可以产生足够的抗体，14~28天体内抗体水平达到峰值，即使再接种疫苗，抗体水平也难以再增加了。而狂犬病的潜伏期一般为1~3月，但是少数人可以短至2周。从理论上说，对于绝大多数人，及时接种疫苗是可以保证成功预防的。
但个体间巨大的差异决定了没有任何一种疫苗能做到100%成功预防，因此有了抗狂犬病血清和狂犬病人免疫球蛋白，这两种都是狂犬病病毒的被动免疫制剂，是狂犬病病毒的中和抗体，能够直接中和体内狂犬病病毒，在狂犬病疫苗没有发挥作用之前，帮助机体有力的对抗病毒的武器，对于严重咬伤，或者风险较大的流浪动物致伤患者预防发病，起着至关重要的作用。
根据《指南》规定，被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。
对于龙女士的意外
医生推测的一些可能性
西安市第八医院感染二科主任李燕平说，根据家属叙述，龙某的狂犬疫苗注射是很及时的，而出现意外的可能性较多
1. 咬人的野狗体内狂犬病病毒数量多，致病力强;
2. 伤口很深，导致处理不彻底;
3. 或者在注射疫苗前，狂犬病病毒已顺着神经开始蔓延，最后形成中枢神经系统的损害，导致呼吸衰竭;
4. 还有可能是注射了疫苗后，患者的体内还没有产生抗体，狂犬病病毒已经开始沿神经蔓延。
5. 还和患者个人的机体免疫状况也有很大关系，免疫力低下的人，有可能抵抗不了这个病毒。
狂犬病是不是真的很可怕
狂犬病，又称“疯狗病”、“恐水症”，是由狂犬病病毒引起的一种人畜共患的急性传染病。虽然名字为狂犬病，仅仅是因为多为狗高发，温血动物（如猫、兔子、蝙蝠、臭鼬、松鼠等哺乳动物）均可传播，人一但被狂犬病发病期的犬咬伤，有一定几率可能患病，一旦发病几乎100%死亡，至今没有任何可以治愈狂犬病的药物，只可以在未发作前接种预防。
据世界卫生组织统计，最近10年来，全球每年平均有大约6万人死于狂犬病，死亡病例主要分布在亚洲和非洲，其中印度最多，占总数三分之一，而中国则以每年约两千人死亡数字位居第二。
小益从中国疾控中心查阅了近十年来我国狂犬病的发病率和死亡率数据并做了一个简单的统计
从表格数据看来，近十年我国狂犬病发病数和死亡人数一直处于下降趋势，而且近三年人数已经下降至千人以内，尽管可能存在偏远农村地区漏报情况，但是逐年降低的趋势还是比较客观的。这很大一部分应该归功于国内狂犬疫苗的宣传和普及，但是在中国很多人对狂犬病有很大误解，在某些利益方的推动下，人用狂犬疫苗滥用程度较高。
严加新老师曾在2011年的一篇文章中表明：中国如果完全不使用狂犬病疫苗，我国每年狂犬病死亡人数估计为 3万人（2012年重新估算为1万人）。而中国的狂犬病疫苗实际使用量高达每年1,500万人份，所以接种了疫苗的人当中有 99.8%本来都是可以不接种狂犬病疫苗的，其中至少2/3 属于可以避免的疫苗滥用。
世界卫生组织关于狂犬疫苗的说明
1.健康狗（猫等动物）不带毒。（“带毒”是医学术语，意思是“有传染性”，这里“不带毒”指的是，即使猫狗携带了狂犬病病毒，在它们没有发病前，是不具备传染性的。）
2.狂犬病毒机理是病毒侵袭动物脑细胞引起狂犬病发作，这时动物都会出现非常明显的异常情况，很容易识别。这时动物的唾液才带毒（有病毒），具备传染性，如果被这样的动物咬伤一定要打狂犬病预苗。
3.狗（猫），只有狂犬病发作后才带毒。已经体现出狂犬症状的温血动物咬人，才有可能通过唾液将狂犬病毒传播到人身上，这时你需要打狂犬病预防。
4.狗、猫等温血动物在狂犬病发作后 3到4天内100%死亡。所以，只有在它死亡前3-4天内才是传染期，被咬才有危险。即使你被咬了，10天后这个猫狗因为狂犬病死了，你也不用担心，因为咬你的时候并不在传染期。（10天是世界卫生组织特意延长的安全观察期限）
5.有疾病症状与健康猫（狗）行为有明显异常的犬（猫）等温血动物咬伤，在你被咬伤后，要立即去注射狂犬病疫苗，同时观察咬你的猫（狗），如果10天内，这个猫或狗还没有因为狂犬病而死，就可以终止狂犬病预苗注射，可以判定你根本没有被传染上狂犬病。
6.狂犬病有潜伏期，世界卫生组织通过翔实的研究，多数是20天到2月，最长期限是6年，至于我国某些例子，世界卫生组织表示怀疑，世界上并没有发现有证据的长期潜伏例子，传染病医学专家并认为有可能是误诊或二次暴露（医学术语，第二次被传播）。
7.狂犬病预苗可以延迟打。（如果你曾被咬伤，并且已经过了6年，你可以放心了，如果你不放心可以再次接种狂犬病预苗，等同一次暴露（第一次被咬）。
十日观察法可靠么
咬人的猫狗十天不发病，人不用打疫苗？
十日观察法是世界卫生组织（WHO）推荐的狂犬病防治办法之一，即被有疾病症状的或与健康猫（狗）行为有异常的犬（猫）等温血动物咬伤后，要尽快去注射狂犬病疫苗，同时观察咬人的猫（狗），如果10天内，这个猫或狗还没有因狂犬病发病死亡，就可以终止狂犬病预苗注射，同时可判定被咬人根本没有被传染上狂犬病。这种方法是可以百分之百排除人被传播狂犬病的所有可能性。
一定要注意，十日观察法要求先打了疫苗后再观察，如果十天后咬人犬猫没有发病死亡，可以终止打剩余的几针疫苗。
再次引用严家新老师的论述：犬只“潜伏期是指犬从感染狂犬病毒到发病的时间段，通常在10天至6个月之内。这是各国海关通常将犬的狂犬病检疫期定为6个月的主要依据，即如果不处死动物，只有隔离观察6个月才能判断一只犬是否携带狂犬病毒。传染期是指犬可能将狂犬病毒传染给人或其他动物的时间段。潜伏期的大部分时间并不属于传染期，不会传播狂犬病，仅在发病前3~5天，加上从发病到死亡的3~7天时间（总共为不超过2周的时间），才有传播病毒的能力，这段时间称为传染期。从病理学来讲，狂犬病毒潜伏期通常较长，病毒进入犬体内后，并不直接进入血液循环，而是沿神经缓慢到达脑部，增殖后再回传到唾液腺等外周器官，此时才有传染性。犬有传染性时，大脑中已繁殖有大量的狂犬病毒。咬人且唾液“带毒”的犬在3~5天后，随着脑内病毒的进一步繁殖，它必然会发病并在数天后死亡。这就是“十天观察法”的理论依据。犬也可能在十天观察期以后才发病，但在这种情况下被咬的人仍然是安全的，因为虽然犬后来发病，证明该犬在咬人时确实脑中“带毒”，但此时病毒尚未繁殖到一定数量，未转移到唾液腺，咬人时尚处于潜伏期，唾液不带病毒。所以在考虑传染期而不是潜伏期时，观察期限仅为10天而不是6个月”。
如何避免被狗咬伤
预防胜于治疗这是不变的道理，夏季天气高温炎热，狂犬病高发期，一定要特别注意。
▶ 绝对不要去亲近一只你不熟悉的狗，尤其是那些被拴住的、关在栅栏里的狗；
▶ 在狗没有看见你、嗅闻你之前，不要去抚摸它，即便那是你自己养的狗；
▶不要快速地跑近或靠近狗，狗受到惊吓或感到恐慌时会咬人；
▶ 不要打扰在睡觉、进食或啃咬玩具、照料小狗仔的狗；
▶ 在陌生的狗狗周围行动时必须多加小心特别是有攻击性的流浪狗；
▶ 不要向狗扔棍子或石子，狗狗主动攻击人的概率还是不高的；
▶ 如果遇到疯狗追赶，最好不要突然转身跑开，不要直接瞪视狗的眼睛，可以盯住地面，然后缓慢向后移动，逐渐离开；
▶如果遇到疯狗攻击，则要将身体蜷起，保护头面部。
狂犬病暴露后如何处置
除了高危职业人员（持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体，如接触狂犬病病毒的实验室工作人员、可能涉及狂犬病病人管理的医护人员、狂犬病病人的密切接触者、兽医、动物驯养师以及经常接触动物的农学院学生等）推荐采取的是暴露前预防。对于大部分普通人，采取的都是暴露后预防策略。
狂犬病暴露是被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤，或者开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。暴露后应立即处理：
第一步：伤口处理
用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15分钟。彻底冲洗后用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯铵（0.005%～0.01%）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。一般严重的咬伤需要在医院进行外科处置。
第二步：接种狂犬疫苗
二级和三级暴露需要去医院注射狂犬疫苗，最佳注射时间是在暴露后24小时内，但并不是说晚了就没有用了，只要在发病前接种疫苗，产生足够高的抗体，都能预防的。但是狂犬病潜伏期较短，为了保险起见最好还是暴露后立刻去医院接种疫苗。
第三步：注射抗狂犬病血清和狂犬病人免疫球蛋白
三级暴露则需要使用狂犬病被动免疫制剂，即注射狂犬疫苗外需要另注射血清或者免疫球蛋白。
如果遇到被咬伤的情况自己也不确定是几级暴露，需不要注射疫苗，那么也应第一时间做好伤口清洗，然后立即去医院进行检查治疗。
再次暴露后如何处置
一些最近发表的临床试验表明，已接受3剂至5剂狂犬病初次系列接种者，一定程度的免疫保护作用可持续数十年。无论此人体内是否有可检测到的抗体，再次暴露后接种2针，即足以引发出良好的免疫回忆反应(而且再次暴露后在任何情况下都不必接种免疫球蛋白)。
益贝思，多一点关爱，多一些陪伴！
文章整理 | 小益 配图 | 小益
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