在现代社会,我们或许比以往的很多时代,都更为珍惜时间,追求效率。我们用手机APP或者日计划笔记本,提前做好每天的计划,将睡眠、吃饭、读书、工作、健身、娱乐的时间精确到每分钟,以此让每一天都变得更有价值、更有意义。然而,意想不到的一件小事,就会毁掉这一切。比如周末,计划早起跑步,上午写作。但由于忘记设置闹钟,导致起床太晚,无法跑步,并进而影响到写作的心情,刷了半天抖音,美好的周末因此崩溃。
千里之堤,溃于蚁穴。不仅我们的人生计划,即使设备齐全的核电站、资金雄厚的金融公司、万众瞩目的颁奖典礼,都会因为一些小问题,产生灾难性后果。三里岛核电站,由于清洗设备工作人员的小过失,引发了美国史上最严重的核事故;骑士资本,由于交易软件的一点小故障,造成了公司5亿美元的损失;第89届奥斯卡金像奖颁奖仪式,由于工作人员给错信封,导致颁奖嘉宾险将最佳影片奖颁给《爱乐之城》。
小错误引发系统性崩溃,其根源就在于复杂性和紧密耦合。灾难学大师查尔斯•培洛认为,复杂性和紧密耦合是促使系统容易发生崩溃的两大要素,它们将一个系统组合成一个精密的网络,各部分以错综复杂的方式连接在一起,很少有松动或者缓冲,某个部分的失误,就会影响到其它部分。比如赤壁之战中,曹操用铁索将战船连在一起,这构成的便是一个含有复杂性和紧密耦合的系统,孙刘大军只需引燃一艘船,就会殃及整支船队。
复杂性和紧密耦合为系统崩溃创造了条件,但不是导致崩溃的直接原因。系统的崩溃,往往是由于管理失误、忽视警示、沟通有误、缺乏训练和鲁莽承受等可以避免的错误,所以,大部分灾难是可以避免的。克里斯•克利尔菲尔德和安德拉什•蒂尓克斯合著的《崩溃》在查尔斯•培洛理论的基础上,对近年来核电、航空、金融、舆论等领域内的大量案例进行了剖析,带领我们去探寻那些昭示灾难发生的蛛丝马迹,并提供了很多预防工具,帮助我们减少崩溃发生的可能。
《崩溃》这本书有两位作者。克里斯•克里尔菲尔德最早从事证券行业,目睹了雷曼兄弟银行倒闭和全球股市的动荡,对于如何避免灾难性错误产生了浓厚兴趣,为《卫报》《福克斯》《哈佛肯尼迪学院书评》写了许多有关复杂性和失败的文章。安德拉什•蒂尓克斯则被认为是世界前40的40岁以下的商业教授,一直在学术领域研究复杂性给企业组织机构带来的负面影响,首创“组织机构灾难性失灵”课程。
全书分为两个部分,第一部分探索原因,对“进步的悖论”进行了探讨。作者在书中指出,随着社会的发展,我们的系统能力更强了,但同时它们也变得更复杂,要求更高,结果造成了小失误便可酿成大灾难的局面。2009年6月22日,美国华盛顿两列地铁列车发生相撞事故,导致9人死亡,76人受伤,起因是列车信号系统故障。美国电台节目制作人贾丝明•加斯德在这场事故中幸免于难,事后她回忆说:“火车的撞击就像一部快进的电影戛然而止,在这样的瞬间,你会意识到两件事,在我们构建的这样一个庞大的机器世界中,我们自己是何等的渺小与脆弱。而我们对于这种脆弱状态又是何等无知。”
《崩溃》这本书的第二部分,就是针对复杂性和紧密耦合所带来的安全隐患,从根源上探讨可行的解决方法。主要包括下列几种:
一、走出危险区的三种技巧
第一种技巧:增强透明设计。曾参演《星际迷航》《终结者2018》的演员安东•叶尔钦死于车祸,肇事车辆是自己的大切诺基吉普车,因为他停车后没有拉手刹。大切诺基吉普车的换挡杆设计,会让驾驶员在空挡的情况下,误认为已经停稳了车辆。所以,对于不能得到有效反馈的设计,会增大犯错的几率,而提高透明性则可以改善这一点。
第二种技巧:加强后勤保障。对很多登山探险队来说,造成攀登珠穆朗玛峰失败的原因,很多并非珠峰本身,而是一些诸如航班延误、边境入关、物品供应等方面的小问题,这些小问题在相互作用下,形成了无法完成登山任务的大麻烦。所以,改善后勤条件,可以防止出现能够发展成为灾难的小规模挫败。
第三种技巧:消除非必要的警示。我们手中的手机,由于安装了太多APP,每天都会推送大量信息,让我们产生了麻木感,对推送信息的提示充耳不闻,有时便会影响到重要信息的接收。安全警示过多,也会对工作人员产生这种麻木心理。所以,建立示警层次结构,去掉不必要、不重要的,可以突出警示的重要性。
二、改善恶劣环境的三种工具
恶劣环境是指没有反馈的情况,在这种情况下,无法根据经验做出好的决策。2011年3月,由于地震引发海啸,日本福岛核电站发生泄漏事故,主要原因是核电站高达10米的防波堤低于海啸高度。核电站的防波堤便是在恶劣环境下建造的,它的建造高度缺少海啸高度的反馈。如何在恶劣环境下更好的做出决策,《崩溃》一书提供了三种工具。
第一种工具:主观概率区间估计。找出覆盖一切可能的区间,并考虑每个区间的可能性。比如一个项目完工时间的可能性,从1-7个月分别为0%(1个月),5%(2个月),10%(3个月),40%(4个月),40%(5个月),5%(6个月),0%(7个月),其中3-5个月的可能性为90%,这一阶段便可以作为比较可靠的置信区间(处于可能的最佳情况和可能的最坏情况之间的一个区间),并以此为依据,调整项目计划。
第二种工具:事前标准确定。罗列出所有的标准,按照主次明确标准权重,以此对不同选择进行量化。比如买房,可以根据房产价格、空间大小、房间布局、周边环境、升值空间明确好标准的权重,以此对可供选择的房源进行量化打分,从而确定最佳选择。
第三种工具:事前检验。想象某件事情或者某个项目可能失败的所有原因,并以此提前做好预防工作。发明这一方法的研究人员加里•克莱因这样解释这种方法:“在一个项目开始之前,我们应该说:‘让我们现在看一看水晶球,这个项目将会失败,是一次惨败。现在,诸位同仁,花上两分钟,写下你们想到的所有可能造成项目失败的原因。”事前检验其实是一种反思,只是把反思的时间提前了,能够让我们的思维产生逆转,系统的检验我们的选择。
三、吸收他人建议的三种方法
官僚主义具有普遍性。《崩溃》这本书中,对于拥有权力者的心理状态进行了生动描述:
研究表明,当人们处于某种权力地位时,或者只不过具有某种权力感时,他们就更可能不理解或漠视他人的意见,更可能在讨论时打断别人的话或者不按次序发言,更可能不愿意接受建议,即使是来自专家的建议。
如何从固执己见的城堡中走出来,去真正听取他人珍贵的建议,毫无疑问是防止崩溃发生的必要手段。做到这一点,可以采取下列三种方法:
第一种方法:魅力学校。魅力学校是飞行员对机组资源管理的一种叫法。机组资源管理是航空业的一个培训计划,在这一计划中,所有机组人员,包括机长、副机长和航班空服人员,都具有更为平等的地位,使下级对上级的质疑成为正式要求。这种培训方法给予了所有机组人员一种使命感,明确了安全是整个团队的责任,成为对飞行员来说有史以来最强有力的安全保障之一。
第二种方法:软化权力。作为上级,要以平等姿态去对待自己的下属。在美国德克萨斯州的一家大医院里,有一位医生技术很好,但病人对他的评价却很低,总感觉难以相处,甚至不愿意把病情告诉他。为此,他做出了一点小改变,那就是在巡诊时他不再站在床边,而是拉过一把椅子坐下,与病人面对面交谈。仅仅这样一点儿改变,便转变了病人对他的看法,开始愿意向他袒露心声。
第三种方法:领导最后说话。领导先讲意见,往往就定好了方向,下属再发言便会围绕着领导的意见去进行补充,即使有不同意见,也没有人再说。所以,让其他成员先陈述意见,便能够把所有可能的观点讲述出来,之后,领导可以再根据这些不同的观点,结合自己原有的计划,去选择最为优质的方案。
四、“异常现象化”学习的五个步骤
为了管理复杂性,我们需要从系统显示的信息中学习,这些信息以小错误、几乎出事或者其它形式的警示出现,对于这些警示,可以采用被称为“异常现象化”的学习过程,分为五个步骤:
1.搜集未遂事故的报告和检查错误事件;
2.改正这些问题;
3.继续深入挖掘,理解并应对根本原因;
4.在组织或行业内分享;
5.确认在应对警示信号时给出的答案确实有效。
读书有很多益处,有的可以启迪智慧,有的可以陶冶情操,有的可以获得快乐,有的可以增长才干,而这本书,却能够预防灾难,拯救生命。复杂性和紧密耦合给系统造成的崩溃,很像混沌理论中的蝴蝶效应,一只蝴蝶在南美洲扇动几下翅膀,便可能引起得克萨斯州的一场龙卷风。对于如何阻止这场龙卷风的发生,克里斯•克利尔菲尔德和安德拉什•蒂尓克斯合著的这本《崩溃》,为我们提供了一个方法,那就是找到那只将要扇动翅膀的蝴蝶,并剪断它的翅膀。
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