做医生的，天生的职责就是跟病魔战斗，我们总希望自己十数年甚至数十年的苦学、实践可以让自己神通广大，在行医路上，神挡杀神、魔挡杀魔。然而病魔也是分级别的，有些小喽啰，我们轻松地就可以把他揪出来就地正法；但如果不幸碰到大神级的，很多时候，即使我们集全组全科室之力，依然无法将他降服，只能眼睁睁的看它肆虐人间，吞噬着一条又一条生命。
在呼吸科ICU轮转的时候遇见的一个病例，虽已过去一年多，至今让我心有戚戚然。
患者周XX，19岁的少年，花一样的年华，因“发热3月，呼吸困难1周”入院。患者3月前开始间断发热，Tmax可达40℃，因为没有其他伴随症状，患者期初没当回事，只当做频繁的感冒。入院前1周患者高热不缓解，并出现了呼吸困难，此时方去就医，在当地市医院拍了胸部CT示弥漫结节（图1）。门诊医师建议住院，患者这才意识到问题严重，干脆请了假，回重庆老家治疗。到我们医院急诊时，血气检测显示已经达到了Ⅰ型呼衰，直接收到了呼吸科ICU病房。
图1
监护室的黄老师技术精湛，平常跟着他查房，总觉得他的临床思维灵活而又宽泛，常能从一些非常规的角度切入鉴别，大有举重若轻的风范。他仔细问了病史、查体和阅片后，初步诊断考虑是亚急性粟粒性肺结核，但考虑到患者长期发热，也不排除真菌感染或者肿瘤的可能。同时查体发现患者四肢肿胀且有压痛，喊了神内科的老师会诊，考虑非特异性肌炎的可能，建议感染充分的话可以尝试用下激素。
入院第三天，医生正在和家属沟通病情的时候，患者突然开始解大量暗红色血便，血压快速下降，开始烦躁。当值的韩老师迅速判断患者为失血性休克，立即指挥大家抢救，补液、升压药、抑酸药、生长抑素、止血药、配血，大家紧张有序的忙活了一上午，患者的血压心率算是稳住了。前来会诊的消化科的老师认为事不宜迟，趁着稳定的当口，赶紧把胃镜做了，结果仅提示慢性胃窦炎。“看是是个下消化道的出血”，韩老师不禁眉头一皱。
凭借着多年的经验，两位上级医师顿觉这个少年的病情来势汹汹，似乎没那么简单，于是当机立断，入院第四天就组织了科室内讨论。全科的高级医师各抒己见，讨论的结果认为患者以反复高热为主要表现，肺部疾病仍然倾向于亚急性粟粒性肺结核，但需要进一步排除肿瘤尤其是淋巴瘤的可能，可以做肺部活检协助诊断；同时考虑到患者四肢肌肉的病变，自身免疫性疾病也要彻底排查。
经过这一番讨论，两位老师还是心里没底，患者一般情况差，凝血功能也不好，肺部活检风险太大，目前病情危重，诊断不明，要主动出击，迅速安排其他的检查后，黄老师准备一旦结果回来，立即提请全院讨论。
管床的师妹忙的简直脚不沾地，不是到处约检查，就是不停的打电话催结果。两位老师也是动用了自己全部的私人关系，拜托各个检查科室早给意见。科内讨论2天后，全院讨论开始了。
面对这么个棘手的病例，各个科室来的都是重量级的大咖。呼吸科其他组的一位教授根据新近返回的结果，首先质疑先前结核的诊断，虽然影像学表现很像，但PPD和T-SPOT均为阴性。放射科李主任反复的阅片后认为胸部CT并不是典型的亚急性粟粒性肺结核的表现，要警惕肿瘤尤其是淋巴瘤。血液科的唐主任结合骨髓片中的噬血表现，考虑嗜血细胞综合征的可能，淋巴瘤是该病的常见病因之一。而消化科和风湿免疫科的两位教授则认为结合患者的消化道出血症状、以及四肢乏力、水肿、压痛等表现，需要考虑自身免疫性疾病，如多发性肌炎、硬皮病的可能，但总体表现不典型，尚需病理学证据。讨论的结果集中在肿瘤尤其是淋巴瘤以及风湿性疾病上，建议行全身PET-CT检查寻找淋巴瘤的证据，同时联系我院对肌病研究颇有声望的肖教授行床旁肌肉活检。
我在神内科轮转的时候，曾有幸在肖教授的组上呆过一个月。肖教授学识渊博而又为人谦和，对肌炎肌病的诊治颇为擅长，也有不少著述发表，底下医生都很佩服。可是眼下病人血压、氧和都不是很稳定，凝血也差，此时行肌肉活检风险不小。但是，取得家属的支持后，肖教授还是顶住压力，有惊无险的完成了活检。紧接着在一众医生护士带着氧气、监护的严密保护下，患者勉强完成了PET-CT检查。
可是，肌肉活检的结果却让大家失望----仅仅是非特异性的肌炎，并没有特别的有利于诊断的信息。PET-CT回报的结果也基本正常，没有找到任何有关肿瘤的蛛丝马迹。
怎么办？
从入院到现在大约一周多的时间了，患者的精神状态越来越差，呼吸越来越困难，从鼻导管到面罩到无创到有创，勉强维持着患者的氧和；升压药从小剂量到中剂量再到大剂量，患者的血压却越来越不稳定；每日复查的各项指标，肝功、肾功、凝血、心肌酶都在缓慢但又持续的恶化。全院讨论后开始给予大剂量激素冲击治疗，但病情仍然不见起色。
少年的父母神情愈发憔悴。患者是他们的独子，家里经济条件一般，原本期望着上了大学可以松口气，可谁成想突遭此厄运，上次离家还活蹦乱跳的儿子突然间就陷入病危的境地。他们眼看着周围的医生们忙碌、焦急、愁眉紧缩却又无计可施，虽然全力配合着医生，做着一项又一项检查，看着数年的积蓄流水般散去，可结果却是一个连着一个的失望，每次鼓起莫大的勇气询问病情，从医生口里得到的却永远都是“诊断不明，病情危重，还在恶化”。
万般无奈之下，这对父母谨慎的向黄老师提出是否可请外院的专家过来会诊。这一定是个艰难的决定。毕竟，当医生的谁都不想自己的医术受到患者的质疑，而家属也一定知道如果激怒了全力以赴的主治医生，也许会让自己的孩子陷入更危险的境地。
但是，这对善良的父母多虑了。古语有云：救人一命胜造七级浮屠。我们的上级医师没有犹豫，立即联系医务科组织全市大会诊，本市兄弟医院呼吸科有头有脸的人物悉数到场。科内的医生也逐渐听闻了这个病例，会诊当日，偌大的会议室挤得满满当当。与会的专家不断提出新的诊断又不断否定。最后大家的注意力被主管医生汇报的新情况所吸引：两天前，她偶然摸到患者的头部有一个很小的硬结。前来会诊的一位专家认为这个硬结可能是诊断的关键-----患者罹患的可能是结节病。
绝望中似乎闪过一丝微光。因为我院尚未开展结节病诊断的相关检查，比如ACE活性，虽然特异性不太高，但会诊结束后，黄老师还是立即联系了兄弟医院外送标本检查。同时立即邀来皮肤科的老师再次取了活检。其他的诊断可能性都不太大了，经过这么多天与病魔的较劲，似乎就要在这个活检结果上见分晓了。
然而，无情的病魔终究还是没有留给我们机会。大会诊结束当天下午，患者病情迅速恶化，呼吸机给到纯氧患者的氧和还是直线下降，加倍剂量的升压药也无法再使血压升高哪怕一点点。坚强的父母终于被绝望击溃了，怀着万般的无奈和心痛，他们放弃了治疗，趁孩子咽下最后一口气前，他们办理了出院手续，带孩子回到了家。
临行前，少年的父亲找到师妹：“如果活检诊断清楚了，你一定要打电话告诉我，我就是不甘心，我儿就是死也要死个明白！”我在一旁，听的出这位父亲的愤怒。但我明白，这愤怒不是冲着眼前这位疲惫而又沮丧的医生，而是冲着这不公的命运，这白发人送黑发人的无奈。
患者出院的第三天，几经讨论，病理科终于通知了我们最终的病检结果：NKT淋巴瘤，一种恶性程度极高的淋巴瘤，文献报告未经治疗的患者从起病到死亡平均病程仅为50多天。管床师妹电话告知家属最终的诊断时，少年的父亲告诉她这一天是少年出殡的日子。
放下电话，师妹落寞的整理着厚厚的一沓病例，她的心中肯定充满了不甘。这半个多月，她几乎每天都是七点多就到病房，晚上九十点钟才回去，全身心的投入到了患者的诊治中。然而从她到组长到主任，所有人努力的战斗并没有赶走凶恶的病魔，年轻的生命终究还是凋零了。我猜想，经此一役，不仅仅是年轻的师妹，每一个为这个病例付出全力的人都会暗下决心，下次病魔再来，我们定会牢牢扼住它的咽喉，守住那些灿如夏花的生命。这也许是对逝去的生命的最好的祭奠。
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