一周知识点

痢疾

细菌性痢疾：简称菌痢，亦称为志贺菌病，是志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病。志贺菌经消化道感染人体后，引起结肠黏膜的炎症和溃疡，并释放毒素入血。临床表现主要有发热、腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便，同时伴有全身毒血症症状，严重者可引发感染性休克和（或）中毒性脑病。

疟疾

疟疾是由人类疟原虫感染引起的寄生虫病，主要有雌性蚊虫叮咬传播。临床以反复发作的间歇性寒战、高热、全身酸痛、继之出大汗后缓解为特点。

01穷人面对的医疗战争

我们生活的这个世界上，每年约有900万儿童死于5岁前，这些孩子大多数来自南亚及撒哈拉沙漠以南的非洲地区，造成这些孩子死亡的一个重要因素就是痢疾的肆虐，据统计约有五分之一的孩子死于该疾病。政府为了应对这一问题的挑战，开发并分发一种抗轮状病毒的疫苗（轮状病毒是一种能引起痢疾的病毒）。与此同时在平民的日常生活中已经存在三种“神药”可以挽救大多数儿童的生命了，即用来净化水的消毒剂，还有糖和盐（口服补液的主要成分）。

痢疾本身并非什么难以根治的顽固疾病，中国已经有效的控制了痢疾的发病率和死亡率，但在世界范围内因痢疾致死的情况仍然常见。对于儿童而言痢疾会对他们的身体及精神认知发育造成永久性伤害，这不单威胁孩子的生命安全，还会在孩子未来的生活和工作中产生严重的生理障碍。痢疾的主要来源和传播途径依赖劣质水或者死水，一项研究表明，由于自来水、良好的卫生设施及水源氯化的推广，在世界范围内1900—1946年间的婴儿死亡率下降了约3/4，使同期死亡率总体减少了几乎一半。据估计，通过用管道向家庭输送无污染的氯化水，痢疾病例可减少95%。

除了饮用净化过的干净水，口服液也是另一种能够有效治疗疟疾的手段，由于脱水是痢疾致死的一个主要病因，而口服补液可以有效预防脱水。另外还有一些廉价而有效的医用或公共卫生方法包括给儿童接种疫苗、发放抗蠕虫药剂和婴儿出生6个月之内由母乳喂养等。上面提到的三种“神药”的价格相对它的作用而言绝不算昂贵，但仍旧难以在穷人群体中普及开来，穷人为什么不愿意采用这些简单、廉价但是有效的医疗手段？这其中最主要的原因是穷人喜欢选择“更贵的”医疗方案。

菲律宾的护士反映在其职业生涯中，当患痢疾的小孩来看病，护士们选择给孩子母亲的只有一盒口服补液的时候，大多数的母亲将不再回来复诊。因为，大多数母亲都不相信口服补液可以治病，她们想得到自己认为能够治病的药 —— 一剂抗生素或一次静脉注射。因此每年有很多小孩因没能有效的治疗痢疾从而导致悲剧的发生。从医学角度而言，护士给予的口服液足以应对痢疾的病情，但实际上穷人出于对于这种“便宜”治疗的不信任，在未来造成了更大也更贵的损失。

类似的情况也发生在消毒剂的使用，中国大多数城市都能够轻易地获得清洁水，人们随时随地地打开水龙头就能获得安全的清洁水。但在大多数发展中国家，这很难实现，因此在水里添加消毒剂是这些人群获得安全的清洁水的主要方式。使用不清洁的水常常会造成多种疾病，而痢疾就是其中最常见的一种。在赞比亚，国际人口服务组织的通过价格补贴的将消毒剂的售价降至800克瓦查（购买力平价为0.18美元），一个6人家就能够买到足够的消毒剂，用于净化水源，这样他们就不会因水传播而患上痢疾。但是仍然只有10%的家庭使用消毒剂。要知道痢疾是一种可以预防的疾病，人类已经有足够的技术和能力完全治疗好这项疾病，一般人通常只要使用开水、糖和盐就可以实现有效治疗，但为什么每年还有约150万儿童死于痢疾呢？

简单来说是在穷人的“医疗战争”中他们面临缺乏科学的医疗信息、心理价格沉没成本和医疗债务这三大主要问题。由于穷人普遍接受教育时间较短，较难形成对复杂信息的认知和理解，而医疗信息是专业学科中较难理解的学科，致使在现实生活中大量的伪医疗科学大行其道，而穷人在这样的巨大的医疗信息面前，毫无分辨能力，常常选择错误信息。另外由于发展中国家解决医疗问题的难度较大或穷人普遍存在对于药品的价格与价值认知不清，所以穷人往往会陷入“健康陷阱”，即由于缺乏科学的医疗信息——导致错误选择——导致大量医疗债务——导致家庭贫穷——导致孩子缺乏更好的医疗照顾——导致家庭未来收入减少。那如何正确的认识和破解“健康陷阱”呢？我们继续展开。

02. 蚊帐VS疟疾 医疗战争的冰山一角

经济学家杰弗里·萨克斯认为，世界上大多数最贫穷的人或整个国家都掉进了一个健康陷阱之中。他常常以疟疾为例，有些国家大部分人口都受到了疟疾的影响，这些都是较为贫穷的国家（平均来说，在科特迪瓦或赞比亚这样的国家，受疟疾影响的人口占50%或以上，人均收入仅为无疟疾病例国家的1/3）。而且，正因为如此贫穷，这些国家采取疟疾预防措施的难度才会更大，从而导致其一直贫穷下去。但是正如中国成语“否极泰来”一样，这也意味着在这些国家进行旨在控制疟疾的公共健康投资（如分发蚊帐，使人们在夜间远离蚊虫的困扰）将会产生很高的回报。随着这些国家的公民得病的概率的减小，工作会更加努力，收入会因此而增加，足以用来支付政府对于这项的投资。

我们对多个国家的疟疾高发地区与低发地区进行了对比，并对抗疟活动前后出生于该地区的儿童进行了检查。研究结果表明，在那些疟疾高发地区，出生于抗疟活动之后的儿童与出生于抗疟之前的儿童相比，二者的人生成就（例如教育或收入）有明显差异，抗疟之后的儿童有着更好的人生成就，这有力地表明，消除疟疾的确会减少长期贫穷现象的发生。一项针对美国南部（1951年之前一直受疟疾困扰）及几个拉丁美洲国家抗疟活动的研究表明，与患过疟疾的儿童相比，未患过疟疾的儿童长大后每年的收入要多50%。类似的研究结果还出现在印度、巴拉圭和斯里兰卡，不过收入增加的幅度因国家而异。

而在真实的生活场景中，抗疟活动的低投入和高回报会更加让你震惊。在肯尼亚，一个经过杀虫剂处理的蚊帐最多花费14美元，而效力却达5年之久。我们来做一个保守的估计，一个肯尼亚儿童从出生到2岁一直睡在这种蚊帐中，那么他较之其他儿童感染疟疾的概率会减少30%。在肯尼亚，成年人的年均收入为购买力平价590美元。因此，如果疟疾真的会减少肯尼亚50%的收入，那么14美元的投资将会为30%人口增收295美元，而如果没有蚊帐，这些人就可能会感染疟疾。儿童成年后的全部工作时间每年都会带来88美元的收益——足够每个家长为其子女买一辈子的蚊帐，彻底改变他们的生活。

面对这么多的研究表明，医疗问题是影响穷人生活的一个重要因素，一场从医学角度并不难解决的疟疾或者痢疾都可以导致一个家庭致贫或者减员，政府对于公共健康的投入又存在低投入和高回报的特点。那我们不禁要问，穷人为什么难以解决医疗问题？其中一个原因可能是穷人更爱“昂贵的”医疗手段。

03. 穷人更爱“昂贵的”医疗手段

穷人更爱“昂贵的”医疗手段，主要是因为穷人在医疗问题上存在错误的认知和“心理认知沉没成本”。如上文提到关于痢疾和疟疾的例子中，穷人由于疾病致使整个家庭陷入债务危机，从而致贫，因此直觉告诉我们，当穷人陷入“健康陷阱”之中，我们用钱就可以把他们救出来。但是现实真的如此吗？

我们的生活中不乏一些很有效的医疗手段，其中有些方法十分廉价，即使是非常贫穷的人都负担得起。例如，母乳喂养根本无需任何花费。然而，根据世界卫生组织的统计，全世界只有不到40%的婴儿得到了6个月的母乳喂养。再以饮用水为例，我们看到，在印度通过管道将水输送至各个家庭每月花费190卢比（包括排污费用），也就是每年2280卢比。根据购买力平价计算，约为92人民币。即便是在更贫穷的国家例如赞比亚，村民可能拿不出这么多钱，但只需拿出92人民币的2%，一个赞比亚的6口之家就能够买到足够的消毒剂，用于净化他们全年的饮用水，这种方式可以避免48%的小孩患上痢疾。赞比亚人都知道消毒剂的好处，如果问他们什么可以用来净化饮用水，98%的赞比亚人都会提到消毒剂。尽管赞比亚在仅购买食用油一项，一般家庭每周都会花掉4 800克瓦查（购买力平价1.10美元）。虽然在赞比亚即便是穷人也不缺乏对于消毒剂的认识和购买其的预算，但是实际使用消毒剂进行水处理的人仍然只有10%。

同样在治疗疟疾的现实生活中，对于蚊帐的需求量同样很低。在肯尼亚，杰茜卡·科恩和帕斯卡利娜·迪帕创建了一个非政府组织，名为TAMTAM（一起对抗疟疾），该组织在肯尼亚的产前诊所发放免费蚊帐。她们随机在不同的诊所提供价格不等的蚊帐，有些地方是免费的，另外一些则采用国际人口服务组织的补贴价格。结果与消毒剂的实验十分相似，她们发现，人们对于蚊帐的价格十分敏感，几乎所有人都会去领取免费的蚊帐。但就国际人口服务组织的价格（约购买力平价0.75美元）来说，人们对于蚊帐的需求已经接近于零。由此我们得出结论只有在蚊帐的价格接近于零时，人们的需求量才会成倍增长。

前文中我们已经论证过消毒水和蚊帐对于治疗痢疾和疟疾的有效性，以及成功治疗这两种疾病后个体可以获得的经济收益，但是现实生活中穷人仍然不积极主动地去采取这些科学手段。如果一个穷人可以认真对待这些生活中的医疗风险，积极主动的采取预防措施，那么他将开启一种良性的健康循环，即通过收入增长来改善健康状态，那么当这个穷人因避免疟疾而增长的收入，便有足够收入为其子女购买蚊帐，从而让他们也远离疟疾，这可使他们的家庭年均收入增收15%。

调查表明穷人群体往往比其他群体更在意自己的健康问题，当被问及是否因为健康问题感到“担心、紧张或不安”时，印度乌代布尔及南非农村约1/4的穷人回答“是”。针对18个国家的研究数据中，很多国家的穷人会将自己手中的大部分钱花在健康上。在印度农村，对于那些极度贫穷的家庭来说，平均会将每月预算的5%花在健康上。在巴基斯坦、巴拿马及尼加拉瓜，这一比例为3%~4%。在大多数国家，超过1/4的家庭每月至少会找一次保健人员。穷人还会花很多钱来参加单一的保健活动：在乌代布尔的穷人家庭中，8%的家庭每月有记录的保健花费超过5000卢布（购买力平价228美元），几乎是一般家庭这项预算人均月消费的10倍，而有些家庭（占1%）则会花掉26倍于月人均的预算。当碰到严重的健康问题时，贫穷家庭会节衣缩食、卖掉资产或借高利贷。

穷人普遍把钱花在昂贵的治疗上，而不是廉价的预防上。为了降低保健费用，很多发展中国家建立了正式的预检门诊系统，使穷人可以就近享受（常常是免费的）基本医疗服务。在印度保健中心一般都没有医生，但那里的人员都经过医疗训练，可以处理简单的病例，并对更严重的疾病进行检查，重症患者会被送到更高层级的医疗单位。然而，这个系统并没有起到多大作用。穷人大多会避开免费的公共医疗系统，数据显示他们普遍每隔两个月会去一次医院，其中去公共医疗机构的次数还不到1/4，而超过一半次数去的是私人医疗机构，其余则是求助于以驱邪为主的传统治疗法。

为什么穷人不愿意利用廉价的预防手段来改善他们的健康？我们的结论是在于这些预防手段过于廉价。单纯的经济理性表明，在生活中当一件商品或一项服务的价格和价值存在差异时，人们往往只关注价格而非价值。简单来说穷人思维中普遍存在着一种“心理沉没成本”——人们更有可能会利用他们为之支付很多钱的东西。由于穷人看到预防医疗的手段是如此的廉价，他们便有可能认为预防医疗没有价值。很多国家的穷人似乎相信这种理论，即将药物直接输送至血液是很重要的——因此，他们都愿意输液。而需要论证这种理论的错误之处，你需要了解，身体是怎样通过消化道吸收营养的，针头为什么要进行高温消毒。换句话说，你至少要具备高中水平的生理知识，这又是很多穷人根本不具备的素养。

04. 医疗债务-家庭致贫最大的杀手

生活中最糟糕的是，如果穷人坚信自己需要打针才能好转，要让他们认识到自己的错误几乎是不可能的。由于大多数需要看医生的疾病都很难不治而愈，一般医生会因为病人的要求为其注射抗生素，在打完一针抗生素之后，穷人通常会感觉好一点儿。这自然会使穷人产生虚幻的联想：即抗生素对于治疗病情有很好的作用，即使我们可以证明抗生素对治疗这种疾病没有任何效果。如果一位流感患者去看医生，医生什么也没做，病人后来感觉好转，那么他就会认定，自己病情的好转与那位医生没有关系。因此，病人不会感谢那位医生，而是觉得自己这次是幸运的，如果以后又病了，一定要换一位医生为自己看病。这会导致一种倾向，即在无秩序的私人市场上寻求过度的药物。过度医疗不但对于病情的好转毫无帮助，而且常常会引发巨大的医疗债务。

在乌代布尔，存在大量的穷人家庭借贷治疗的情况，如同我们前文提到的，穷人很少使用廉价的预防手段，但大量的使用昂贵的治疗手段，在这些穷人家庭之中，关于健康问题的支出往往达到他们收入的一半以上。由于这些疾病往往是难以根治的慢性病（疟疾或痢疾造成的影响一般都难以根治并需要长期治理），这些穷人家庭不但需要大量的金钱投入，往往还因为治疗时间而减少他们的工作时间，从而减少他们的收入。这些家庭大多通过贷款生活，这些贷款大部分都来自放债人，贷款利率非常高：每月3%（每年42%）。

印度尼西亚的伊布·艾姆塔特是一位竹篮编织工的妻子。2008年夏天，她的丈夫因眼睛有点儿问题而不再工作。伊布没有办法，只好借了40万印度尼西亚盾（购买力平价74.75美元），10万用来为她丈夫买药治病，30万用于在她丈夫恢复期间购买食品（她7个孩子中的3个还和他们生活在一起）。他们每月要为贷款支付10%的利息。然而，他们欠下的利息越来越多，已经积累到100万印度尼西亚盾（购买力平价187美元）；于是，放债人威胁说要拿走他们所有的东西。更糟糕的是，她的小儿子最近被诊断患了严重哮喘。由于这个家庭已经债台高筑，她已经拿不出钱为儿子买药治病了。这样的家庭在世界范围内普遍存在，并形成严重的恶性循环。

对于医疗债务目前最有效的办法就是尽早接种疫苗和合理规划医疗保险，如前文提到的针对轮状病毒（痢疾）的疫苗，倘若可以在更大的范围内，为更多的人群进行接种，不但能从根本上预防并解决痢疾所带来的问题，更能有效的提升国民的劳动力，增加国民收入和提升国民的寿命。而合理的配置医疗保险是另一种有效对冲医疗债务的手段，数据显示，在大多数发展中国家，倘若能为收入最低的5%的人群提供基本的医疗保险，则不但能有效的阻止疾病的蔓延，减少更大范围的医疗负担，更能提升1%国民平均收入，这笔投入对政府而言，无疑是极为划算的。

04. 尾声

对于穷人的医疗问题是一个庞大且复杂的系统问题，其中不论是个体还是政府都存在重要的因素。普通群众在内心中均希望生活在没有疾病，没有贫穷的“天堂”之中，但“天堂”的建设更需要每个人主动学习，科学的构建起自己的保障措施。相信摆脱错误的医疗思维，尽早的采取正确的预防措施，积极主动地为自己对冲医疗风险，才是我们真正能避免因病而穷的主要原因。还不说了，我先去跑步了。

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