内科泌尿系统

一总论

1肾的解剖和功能

肾分肾单位和集合管，肾单位又分肾小体和肾小管，肾小体又分肾小球和肾小囊。

肾小球三层膜，内皮细胞，窗孔70nm，功能抗凝，分泌血管活性物质。基底膜，多角形网孔11nm，唌酸蛋白。足细胞，nephrin蛋白，防止大分子蛋白质的重要屏障。

2肾功能

肾小球滤过功能，肾小管重吸收和分泌功能，肾脏分泌激素，血管活性肽:肾素，vp,pg,激肽，内皮素，花生酸类。非血管活性肽:125D3，epo.

3蛋白尿，每天大于150毫克或尿蛋白实验阳性，尿蛋白比肌酐大于200，微量蛋白尿是小于300毫克，大量蛋白尿是大于3.5克。

生理性蛋白尿包括功能性和体位性

肾小球性蛋白尿分选择性（小分子白蛋白），非选择性（大分子IgG）

溢出性，小红得了mm,于本周自溢而死。

肾小管性，跳钢管舞的微霉女（溶菌酶，微球蛋白，核糖核酸霉，都是小分子）

4血尿

肉眼1ml每升，镜下3个每视野。白细胞尿是5个每视野。

分肾小球源性，红细胞变形受压，红细胞管形，曲线不对称，容积小。一切肾炎除了肾盂肾炎。

非肾小球源性血尿，结石，肿瘤，肾盂肾炎，肾结石。

管形尿:透明管形，正常人。红细胞管型，急性肾炎。白细胞管形，肾盂肾炎，间质肾炎。上皮细胞管形，肾小管坏死（严重时可出现蜡样管型）

尿道综合征:尿频尿痛，但没有细菌。可分感染性四分之三，支原体。非感染性，精神焦虑。

无症状性蛋白尿（也叫隐匿性肾炎），出现血尿蛋白尿，但没有水肿和高血压。

二 肾小球肾炎

临床分类。急性，急进性，慢性，肾病综合征，无症状性蛋白尿。

病理类型，微小病变型，局灶节段性，弥漫增生型（急性，膜增生性，系膜增生性肾炎，新月体肾炎），未分类型。

1急性肾炎，链球菌12和49型感染一周到三周，循环免疫复合物沉积于肾小球，感染程度和病变程度不一致。

几乎所有患者都有血尿（其中百分之30为肉眼血尿），80％出现水肿和高血压。可见上皮细胞和白细胞。肾功能轻度异常，重型急性胃炎可出现急进型综合征但不会出现新月体肾炎。（还有重症膜增生性也是）可少尿，但不会无尿，血肌酐不会超过两百。

治疗，易发生青年16岁左右，自愈性疾病，对症抗感染就行，不用激素不用细胞毒药物。

2急进性肾炎，半数有感染多为病毒，常显示肾脏增大，分三型。一型可由毒物引起，抗基底膜，纤维素坏死，免疫线条样沉积，无电子致密物。治疗血浆置换＋GC＋MTX。

二型循环免疫复合物引起，类似急性肾炎，免疫颗粒状沉积。有电子致密物沉积，C3下降（唯一）。治疗，GC＋MTX。我国以2型最多见，好发中老年。

三型，可药物如PTU引起，抗ANCA，类似一型。特征，无或少免疫复合物沉积。有关节痛，咯血。（特征）

分型的主要依据是免疫沉积。

治疗。血浆置换13型，GC＋MTX23型。一型最佳治疗，血浆置换＋GC＋MTX。

3慢性肾炎，很少由急性肾炎转化而来。后期病理，肾小球硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化。体积缩小，皮质变薄。

病变类型决定肾功能进展快慢，膜增生性发展最快。

治疗，延缓恶化，缓解症状，防止心脑血管并发症。而不是消除血尿蛋白尿。

不主张用激素和细胞毒药物。蛋白尿常1到3克，应控制在小于1克每天。

三 肾病综合征

一病因，分三类，一儿童  原发脂性肾病，继发紫癜乙肝sle.  二少年原发，脂性，系膜增生性肾炎，膜增生，局灶节段性。继发，同儿童。三老年，原发膜性肾病，继发糖尿病，淀粉样，骨髓瘤，淋巴瘤等。

二病理，1大量蛋白尿，分子屏障和电荷屏障都破坏，低蛋白血症是因为丢失和分解增多，胃肠道消化不良吸收不良。

2肾病性水肿，主要病因是低蛋白血症，次要是水纳储留。

3分类，1脂性肾病，多发儿童，肾小球正常，无荧光，少见血尿默认没有，激素有效但易复发。病症轻。2系膜增生，成年人最常见。3膜增生，双轨征，颗粒状沉积，C3持续降低，难治疗对激素基本不敏感。4膜性肾病，老年，基底膜增厚，钉突，肾静脉堵塞，激素＋烷化剂治疗。5局灶节段性肾小球硬化，IgM，C3团块状沉积，肾功下降。

足突融合的有，脂性，膜性，节段性。

4并发症，1感染，呼吸道最易。2血栓，原因:血液浓缩高脂血症，蛋白质合成增加，抗凝机制，血小板激活。3急性肾衰，以脂性肾病多见。注意，不会出现电解质紊乱。

5治疗，一般治疗:水肿消失后才能给蛋白和下床。利尿。ACEI。激素（抗炎，减少醛固酮和抗利尿激素，改变基底膜通透性），口服至少8周，然后慢慢减，最后维持半年。

脂性，单用激素，不行加细胞毒。

膜性，激素加毒物。

局灶，激素，不行加环孢素。

四IgA肾病

病理类型，几乎所有肾小球病，甚至包括急性肾炎和新月体肾炎。也可表现为肾病综合征。

多表现为无症状性血尿或蛋白尿。血IgA多升高

治疗，一般血尿不要紧，其他症状对症治。

五尿路感染。

上尿路和下尿路。

复杂性尿感的定义。

最常见感染，上行感染，大肠病菌（无症状性，非复杂性，初次感染）铜绿菌见于器械检查后。细菌性前列腺炎是青年男性最常见易感因素。

急性肾炎于膀胱炎的鉴别。急性肾炎:全身症状，血象血沉升高。肾区扣痛。膀胱炎都没有。两者高血压和肾功能都是正常的，不累及肾小球。但慢性肾盂肾炎可出现肾小球滤过率下降。可有血尿，少。蛋白尿，也少。

检查:硝酸盐还原实验，革兰阴性菌使其还原，过筛实验，70％

下列可提示上尿路，1膀胱冲洗后尿检阳性，白细胞管型，NAG升高，微球蛋白升高，尿渗透压降低。上尿路感染多出现尿路症状，但也可没有。

治疗，膀胱炎3天抗生素，一周后复查。孕妇膀胱炎，3到七天。所有肾盂肾炎都是两周。反复发作则长程低剂量。

六急性肾衰

1肾前性和肾性鉴别

肾性包括，肾小管，肾小球，肾间质，肾血管性。最多见肾小管坏死。病因多为毒性药物，肾缺血。

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七慢性肾衰

美国分期，中国分期。

中国分期，血肌酐，177-442-707，常见病因原发性肾小球肾炎。外国是糖尿病肾病，高血压性肾小动脉硬化。

进展的因素，三高，＋高同型半胱氨酸，蛋白尿，贫血等。

机制:肾脏排泄和代谢功能下降，尿毒性物质如下图

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临床表现。

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