从孕妇坠井身亡看质量持续改进

      昨天还和朋友在讨论质量管理的内涵是包罗万象的,今天就看到一则让人惋惜的报道:

事件概要（新闻报道来自都市快报）:

    2018.12.4晚杭州下沙一小区，一对年轻夫妻开车回家，车停好，怀孕7个月的妻子小任下车刚走一步，就落入一口窨井，老公小朱马上跳下去，也没把她救上来。消防队员赶到，从井中救出小任，但她与腹中胎儿已经双双身亡。(半年前业主群曾反映该窨井盖破损)

截止12.6各方调查回复:

社区街道: 督促物业排查
市政园林：出事井盖下是化粪池
物业保安：这里是消防登高场地，不能停车，可是我们管不住
公元物业：5月井盖破损很快换了新的 用的是开发商移交留下的井盖
开发商： 未回应
井盖生产商：这里该装窨井盖而不是草坪井,这是典型的施工安装错误
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惋惜之余不禁思考:如何从质量改进角度分析此次事件?（暂按媒体最新公布进度分析）

1：井盖角度分析

本次事件直接原因：草坪井盖承重不足，孕妇踩空坠落；

本次事件根本原因：窨井盖的地方装成了草坪井，施工错误

井盖角度改善对策：窨井内增加防沉降措施：如防坠网等；

2.停车角度分析

本次事件直接原因：小区内长期违规停车，井盖地方成了停车场

本次事件根本原因：非停车区域窨井盖周边应急隔离不规范

停车角度改善对策：整改停车区域并在窨井盖周边设立安全防护及相关警示牌和围挡

3.管理角度分析

本次事件直接原因：井盖施工安装错误（窨井盖变草坪盖），竣工验收不良

本次事件根本原因：城市建设项目竣工及施工监管不良（窨井盖安装错误确验收合格并投入使用）

管理角度改善对策：管理责权再明确，完善法制留白区并落实政策

从质量管理角度来分析，归根结底所有的质量问题都是管理问题，对应此事件也完全匹配。

根据以上粗略的分析思路，笔者查询了国家关于窨井盖相关标准和规范，结果如下；

从孕妇坠井身亡看质量持续改进

同时查询因窨井盖造成的安全质量事故简单搜索便不计其数：

从孕妇坠井身亡看质量持续改进

同时查询作为窨井盖的安全防护配件，全部条款均是销售和推广类的；

从孕妇坠井身亡看质量持续改进

在地方标准网查询后得到如下信息，极个别城市将窨井盖的防护要求提上了安全管理的要求并制定了城市管理规范。

从孕妇坠井身亡看质量持续改进

      从以上数据和信息简单得出：对于城市建设和比不可少的窨井盖这一司空见惯的基础设施来说，在大量的安全事故和新闻报道中已经成了夺命设施，但是无论是在行业的使用中还是在建筑和施工规范以及安装防护方面竟然没有一个统一的国家标准；法律法规的健全刻不容缓，切莫让所有法律条款后面沾满了无辜的生命，教训惨痛啊。

        重回质量思路，以上事件中的窨井盖，停车管理，物业管理，开发商管理，井盖生产商，政府监管部门等，每一个都是有着数不清的内部管理规范和条款；但是防不胜防，政策和落实分层化已然太久。出了问题希望相关的部门都能够按照自身的角度去分析自己存在哪些不足，还有什么可以改善，可以做的更好，而不是面对失去的生命大家想到的都是撇清责任甚至默不作声。

        质量管理的内涵是包罗万象的，从产品质量到过程质量到管理质量，所有环节息息相关。质量改善和法制健全都是不断在持续改进。作为质量人，更作为社会人，希望我们每个人都能够强化质量意识，少一些惋惜和遗憾，多一些防护和改进，让世间尽善尽美。