鱼师傅说保||扒一扒社保：医疗保险，小病时的全能天使，大病时的无

鱼师傅说保||扒一扒社保：医疗保险，小病时的全能天使，大病时的无声叹息（一）

大家好，我是鱼师傅。

“4万一瓶，我吃了3年，为了买药，房子没了，家人也拖垮了，谁家还没个病人，你能保证一辈子不生病吗？”

鱼师傅说保||扒一扒社保：医疗保险，小病时的全能天使，大病时的无声叹息（一）

一年前席卷中国的电影《我不是药神》，其中扎心的诘问仍萦绕在耳畔。观众就像影片中徐峥饰演的“程勇”（原型陆勇）一样，从灯红酒绿的现代生活中撕开了一个窗口，从窗口里窥见了自己从未了解过的生命的另一个角落：白血病人的世界。

陆勇在接受央视采访时曾这样形容：“我每天睁眼吃这个药的时候，感觉吞进去的都是钱，一颗200块，一天就吞进800块钱，吃了两年，足足花了60万。”在今年7月2日《我不是药神》清华大学首映礼上，陆勇也回忆起当年的情景：“如果哪次不小心掉了一片格列卫，那是一定要找到的。

《我不是药神》这部电影引起了剧烈的社会连锁反应，许多人犹如惊醒一般的开始关注疾病开支问题，更多的人则提出了一个问题：“我们不是有医保吗？为什么一个白血病患者直接击垮了一整个家庭？“

几乎每个人都使用过医疗保险报销医疗开支。但医疗保险究竟怎样运作？都包括什么？怎么报销？鲜有人能够说的清楚。

本文就让鱼师傅带你扒一扒：医疗保险。

01

医保是什么？

根据《社会保险法》规定，基本医疗保险制度是指按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费，在参保人因患病和意外伤害而发生医疗费用后，由医疗保险基金支付其医疗保险待遇的社会保险制度，其目标是实现“病有所医”。

医保与养老保险一致，都是国家针对全社会公民的普惠政策，具有基础保障的功能，“广而包”的特点，强调社会公平性。

基础，在医疗的语境范围内实在不是一个让人踏实的词语。病有所医，可是此医之技艺高深，在“基础”的范畴里实难保证。

社会公平，即每个人遵循相同的缴费规则，享受相同的医保政策。可收入高的人交的多，收入低的人交的少，享受到的医保报销力度确是完全相同。这个层面上说，实际上是不公平。

02

医保有哪些种类？

医保主要分为两类：城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

职工医保作为五险一金的核心组成部分，每月随同其他四险在发放工资时一并扣除。而城乡医保的缴费期为每年的固定时间（例如上海地区为每年的10-12月），一年只需缴费一次，交一年保一年。

城镇职工基本医疗保险：简称职工医保，主要是由企事业单位统一为员工缴纳；

城乡居民基本医疗保险：简称城乡医保，主要是有本地户口的个人或在本地读书的大学生个人缴纳；

03

医保怎么交？

医保具有鲜明的地域性，人口结构、经济发展水平、生活方式都构成了医保政策地域性的影响因子。不同省市之间，医保政策以及缴交的幅度存在区别，但大体上遵循的原则一致。

在缴交规则上：

对于职工医保而言，以月收入一万元为例，个人需要负担的医保金额为：10000*2%=200元，全部存入自己的个人账户。公司每月负担的医保金额为：10000*6%=600元，其中180元（600*30%）存入个人账户，420元存入社会统筹账户。

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（各地具体比例不同，本数据仅以演示为目的）

而对于城乡医保来说，大体规则如下（以上海为例）：

儿童医保：每年 1100 元，其中个人缴费 110 元，其余财政补贴；

19 - 59 岁人员：每年 2900 元，其中个人缴费 720 元，其余财政补贴；

60 - 69 岁人员：每年 4300 元，其中个人缴费 535 元，其余为财政补贴；

大学生保费：每年 110 元。

虽然我们只有一张医疗卡，但实际上它包含两个账户，社会统筹账户和个人账户。很多人误解的是：单位和个人交的钱会全部存入自己的个人账户，其实并非如此。

个人账户可以简单理解成一张普通的银行卡。账户内的钱可以直接当现金使用，比如平时头疼发烧，感冒输液去定点医疗机构或定点零售药店买药，可以直接刷我们的医保卡个人账户上的钱。

个人账户的钱主要用于：

（1）门诊、急诊的医疗费用；

（2）到定点零售药店购药的费用；

（3）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；

（4）超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。

而统筹账户的钱，笼统的说是作为我们无力负担部分的补充，我们平时所说的“住院报销”，就是用的统筹账户的钱。

统筹账户的钱用于：

（1）住院治疗的医疗费用；

（2）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日的治疗费用；

（3）恶性肿瘤发射治疗和化学治疗，肾透析，肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

04

医保在门诊上怎么用？

以上海地区职工医保门急诊报销为例。

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需要注意两点：

一、免赔额。对于在职职工，一年里累计看门急诊花费在 1500 元以内，这部分费用可以从个人账户的余额抵扣，如果余额不足，需要自费。而超过1500元，则根据医院的级别，依报销比例在统筹账户中支付，剩余部分由患者自负（医保卡+自己掏钱）。

二、医院级别。原则上只要是医保定点医院都可以报销。但由于政府提倡分级就诊，不浪费医疗资源。如果去的医院级别越高，医保报销的金额就会越少。所以如果不是太大的问题，可以去附近一级医院就医，没必要去三甲医院占用资源。

举个例子，壮丁小明在上海某指定三甲医院一年看门诊花费了6000元，其中有1000元的药不在社保报销范围之列，那么小明能报销多少呢？

所以，按照上面的一般公式，小明报销额=（门诊花费-起付线-自费药）*50%=（6000-1500-1000）*50%=1750元。

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05

医保在住院费用上怎么用？

以北京地区职工医保住院报销为例。

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住院部分的医疗费用会自动关联到我们的医保社会统筹账户，而最后能报销的计算方法也和上面门诊的计算方法类似。

需要注意的要素是：

一、下有免赔额，上有封顶线。北京地区的住院费用报销起付线为1300元，报销的最高限额为20万。也就是超过20万的住院费用，均由患者自负。

二、非社保目录用药和器材不报销。此项为重点中的重点。

社保范围内用药指的是社保报销目录范围内的用药。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》，目录中社保内用药一共2535种，和19万的登记药品总数相比，社保目录内药品仅仅占比1.1%！！！

      如何理解呢，大体感受一下就懂了：ICU用药大多为丙类药，社保不报销；癌症等重大疾病用药通常为丙类药或自费药，均不在社保报销范围；即便被纳入了乙类药范围的癌症用药，也要承担20%-30%的自费比例；即便只是小病，如果所用药物为进口药、自费药或新型药，也均不在社保用药目录内。（医保的具体限制请关注鱼师傅的下一期分析~）

一般有住院经历的人，都会非常清楚，到了医院经常被问及：有社保用药和自费用药，进口药，你用哪种？医疗费用是一个不可能贪图便宜的地方。因为便宜的药，意味着低的疗效，意味着更长的治疗期，意味着更长久的医疗支出。如果因为耽误了治疗的黄金期造成疾病的恶化，这个“小便宜”可能会造成无可挽回的后果。

三、异地就医的报销限制。中国的医疗资源极不平衡，优秀的医疗资源基本集中在沿海超一线城市。对于一些患有较严重疾病，当地没有能够进行手术或治疗的公立医院，则通常需要跨省跨市就医。而目前我国的医保异地就医政策尚处摸索阶段，一些省市有推出相关政策，但总体上手续较为复杂，报销力度也有限。

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说到这，相信大家已经对医疗保险的基本运作有了比较直观的了解。那么，医疗保险和商业保险有哪些区别呢？鱼师傅将在下一期，详要解释如下几个核心问题：

医疗保险和商业保险的区别

医疗保险的局限性

商业保险的优势和劣势

不管我们是否愿意承认与接受，社会已经将每一个人都划归了阶层，而体现最深的地方就在医疗上。病痛与意外对于人类而言是公平的，但是面对以及抵御它们的能力，则是极不公平的。同样身患重疾，有的人在卫生条件极其恶劣的医院床位难求，有的人去海外享受高端医疗服务。

但反过来说，在医疗费用上，恰恰是可以通过预先的商业保险配置去转嫁风险的。过去我们常说，商业保险是社会保险的有力补充。而在医疗费用水涨船高，新型药不断推出而又价格高昂的今天以及未来，或许，“商业保险是社会保险的必要补充”，才是一句正确的标语。

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