尺桡骨双骨折切开复位内固定术

【概述】

      尺桡骨干骨折常见。由于暴力的原因和受伤瞬间肢体的姿式以及肌肉收缩的状态不同，可以发生尺桡骨干双骨折或单骨折。其中，又可发生于不同平面。尺骨干上1/3骨折合并桡骨小头脱位（孟氏骨折Montaggia fracture）。桡骨干下1/3骨折合并下尺桡关节脱位（盖氏骨折Galeazzi fracture）。其中尺桡骨干双骨折占全身骨折的5.41%，为第3位。桡骨骨折占4.23%，为第5位。尺骨骨折占1.05%，为第17位。孟氏骨折占0.63%，为第38位。盖氏骨折占0.35%，为第50位。由于前臂具有旋转功能，一旦发生骨折，除重叠和侧方移位外，尚有严重的旋转移位。因此，对复位的要求较高。如手法复位不满意，难以达到预期功能的恢复，即有手术复位的指征。相关解剖及影像表现见下图（图3.4.6.2-0-1～3.4.6.2-0-4）。

【适应症】

尺桡骨双骨折切开复位内固定术适用于：

1.有移位的尺桡骨干双骨折手法复位失败者。

2.历时已1～2周尚未复位而有显著移位的尺桡骨干双骨折。

【术前准备 】

尺桡骨干双骨折，可以发生于同一平面，亦可发生于不同平面。内固定物的选择应根据不同平面而定。本节介绍中1/3同一平面双骨折，使用接骨板固定的手术步骤。为此术前应准备长四孔或短六孔接骨板或自动加压接骨板和长度适当的螺丝钉，以及相应的工具。

【麻醉和体位 】

采用臂丛神经阻滞麻醉，病人仰卧位，患肢外展置于手术台旁小桌上。

【手术步骤】

1.手术在气囊止血带下进行。在尺骨中段，以骨折线为中心，沿尺骨背侧缘的内侧做一长10～12cm的直切口。切开深筋膜和骨膜后，行骨膜下剥离，显露骨折端并向两侧牵开。

2.清除骨折端积血，用骨钩将骨折复位，接骨板置于尺骨内侧面，以三爪持骨钳固定两骨折端和接骨板。然后用比螺丝钉外径小0.5mm的钻头逐一钻孔和拧入螺丝钉。取出三爪钳，缝合皮下组织及皮肤。

3.将前臂置于中立位，自肱骨外上髁至桡骨茎突的连线为显露桡骨的切口线。取其中段长约10～12cm。切开深筋膜后，在指总伸肌与桡侧腕短伸肌之间分离并分别向两侧牵开。

4.分离拇长展肌上缘并将其向远、尺侧牵开。在桡骨外侧稍偏前切断旋后肌下部纤维和骨膜，行骨膜下剥离并向两侧牵开，显露骨折端。清除积血，将骨折复位，接骨板置于桡骨的掌面，以三爪钳固定之，逐一钻孔和拧入螺丝钉。取出三爪钳后，缝合皮下组织和皮肤，厚敷料加压包扎。

【术中注意要点】

1.桡神经深支穿过旋后肌行走于背侧，支配前臂伸肌。在切断旋后肌下部纤维时，应稍偏掌侧。如果显露桡骨干上1/3，需将旋后肌全部切断亦应稍偏掌侧。用拉钩牵开时要轻柔。注意勿损伤桡神经深支。

2.注意接骨板的长度，成人最好使用短六孔，以增加抗剪力作用。如能使用自动加压接骨板，对骨折愈合更有利。注意螺丝钉的长度，以能刚穿过对侧骨皮质为宜，不可太短或太长。

3.一般桡骨采用钢板内固定，而尺骨则采用髓内针内固定，因尺骨髓腔较直，适合于任何髓内针，手术亦较简便。

【术后处理】

术后用长臂石膏托将肘关节固定于功能位、前臂中立位。2周拆线，改为上臂管型石膏再固定6～8周。

【并发症】

前臂双骨折主要并发症是骨不连。因此，术后应严格石膏外固定。有人主张新鲜骨折亦需同时植骨，尤其是粉碎型小碎骨片取出后，骨折线较宽者，以预防骨不连的发生。