麻州總醫院見習紀錄 Day14_0726

作者: 妮兒妮 | 来源:发表于2018-08-04 07:47 被阅读0次

Cases of the Day—Rash?!

今天因9~10點有grand tour演講，我只有參與兩位病人的診。很有趣的，這兩位病人主訴之一都恰好背部都有「跨過中線」的疹，這樣的疹明顯非herpes造成的(通常都是只影響單邊dermatones)，醫生說這樣的案例需要稍加留意，可能最近有流行疾病並跟我分享自己2004年當fellow時曾遇到全身起疹子的病人，後來才知道他得了West Nile Fever呢，因此這些finding都需思考不同的differential diagnosis，不可以放過任何一個找到正確解答的機會。

補充：West Nile Fever為一以蚊子為媒介傳染的疾病，致病的病毒為Flavivirus(黃病毒屬)的West Nile encephalitis virus(WEV)，分佈於北美的中部與東岸以及一部分的歐洲與非洲。

小複習：Flavivirus為Enveloped(+)、non-segmented ssRNA(+)病毒，同類型的病毒還有Togavirus(套膜病毒)、Coronavirus(冠狀病毒)

補充：很多來看神內的患者先前都有得過Herpes的經驗，那有一種Post-herpes tramatic symptom稱為Ramsay Hunt Syndrome，是一種Herpes Zoster Oticus(耳帶狀皰疹)衍生的症狀，具有下列triad of symptom：
1. Painful shingles rash
2. Facial paralysis
3. Hearing loss

補充：在美國東岸做檢測也需注意Lyme disease(萊姆病)，其流行率時非常高，來回憶一下二上微免！
一、病原體：造成萊姆病的病原體為Spirochetes(螺旋體)中的Borrelia burgdorferi，為內生型病原體(Intracellular Localization)、Microaerophilic，以Tick(蜱)作為媒介傳染給人類。

二、臨床描述：
1. 具有直徑5公分的Erythema migrans(遊走性紅斑)
2. 至少一種晚期症狀(骨肌、神經、心血管)且有血液檢測確認(如下圖二)

三、症狀：
1. Erythema migran遊走性紅斑
2. Arthritis關節炎
3. Facial nerve Palsy 顏面神經麻痺
4. Meningitis 腦膜炎
5. Cardiac Complication 心臟併發症
6. Acrodermatitis Chronica Atrophicans 慢性萎縮性肢皮炎

四、病程：如下圖一

圖一、萊姆病病程

圖二、第一步先以酵素免疫測定法(EIA)或螢光免疫測定法(IFA)篩選，若為(+)則進一步測定抗體IgG或IgM(急性時適用)

補充：其中一位患者提及自己右外側大腿有麻木感，此時要想到一個症狀稱為Meralgia Paresthetica。股神經(femoral n.)在Inguinal Ligament附近時會分支一條分支Lat. Cutaneous n. of Thigh，通常過胖或是懷孕的人容易壓迫到該神經，造成外側大腿感覺異常，出現麻木感。

Lat. Cutaneous n. of Thigh又稱為Lat. Femoral Cutaneous n.

Neurology Grand Rounds @Ether Dome

神經內科與精神科的合作無間—Functional Neurological Symptom Disorder (FNSD)

今天開會主題為：面對Functional Neurological Symptom Disorder (FNSD)的患者，該如何訓練院內醫護人員的對談用詞，幫助病人的癒後？在開會時，講者已FNSD中的Psychogenic Non-Epileptic Seizure (PNES)症狀來做舉例，首先先來個名詞定義！

神經系統功能性失調（Functional neurological Symptom disorder，FNSD）：一種神經系統障礙疾病，造成大腦信號無法正確地接受和發送，成因可分為生理性或心理性。

1. Seizure：腦部產生不受控制的電流訊號，導致腦部功能短暫的改變，產生抽搐(convulsion)、思考受損(thought disturbance)等症狀
2. 癲癇性發作 (Epileptic Seizure) ：腦部的過度放電，導致行為、感覺、認知功能的異常
3. 癲癇 (Epilepsy) ：一種疾病，定義是重複發生"癲癇性"發作
4. 非癲癇性的發作(Non-Epileptic Seizure)：表現出來類似癲癇發作，但是其原因並不是真正腦部的過度放電而來，原因可能包括了生理上的原因以及心理上的原因(即為PNES)。

多數病人產生Seizure症狀就會到神經內科就診，希望從各種檢驗找出究竟哪個神經區域出問題，造成不正常抽動行為，找出病因並治癒。但若為PNES的病人，在接受一整天全日監測單位epilepsy monitoring units (EMUs)以及video-EEG檢查後，若得到醫生的回覆是：檢查皆正常，推測可能是您心理因素誘發的，因此轉診精神科，這會對病人產生更糟的預後，所以為了避免病人feel dismissed、對醫療產生排斥感，醫院便開始注重醫生的再訓練。

首先，講者先點出目前醫生對於PNES的認知有哪些問題：

一般看到PNES，住院醫師將他歸類為精神科且專科醫師也無明確準則定義，對於每次的不正常抽動事件(event)也有不同的定義，不僅造成診斷的延遲，更對病人事二度折騰。

接著再複習一次PNES的機制與危險因子(下圖為危險因子，機制可參考文末連結～)

此為機制中的危險因子。單字解釋：Predisposing(易罹患的)；Precipitating(易促成的)；Perpetuating(使持續存在的)

最後點出再訓練的方法：第一、定期進行模擬病人訓練，由多位專科醫師親自評估住院醫師與模擬病人的互動，並在每一次的模擬進行檢討改進，慢慢找到醫院規範；第二、加強神內與精神科的合作，不要把病人踢皮球至精神科，而是兩科一併進行治療，讓病人對醫療產生信任與自信。第三、點出明確措辭不當的例子並舉例何為正確用字，在此講者有多做琢磨：

溝通病情時會講到以下五面向：Validation(確診)、Label(病情標籤)、Diagnose(診斷依據，如病因、危險因子...)、Treatment(治療)、Expectation(病情期望)，醫師在訓練時可以針對這五點去做用字的斟酌，例如Diagnose的病因，避免使用下圖的字詞，若改成「Brain autonomic response to accumulation of stress」會讓聽者更能接受。

此為Stone et al(2002)統計數據：x軸為病患的被冒犯比率；y軸為醫生用字遣詞

真幸運這禮拜一跟今天都能接觸到神內與精神科的重疊領域，還能聽到醫院各個專業人員的講解與分析，讓我認識這灰色地帶並知道目前的困境與難題！

資料參考：http://nyepilepsy.blogspot.com/2007/02/non-epilpetic-seizure.html

A Glimpse to... How Harvard Students take their Neurological Examination @ MGH

還記得在Day2的時候，Dr Cheng有提到接下來有機會看到Harvard的醫學生要考試(被電)問診、理學檢查PE、神經理學檢查NE，今天可終於讓我見識到了！這一位考生是醫學院二年級的學生，幫住院病人做完所有檢查後一一跟醫生報告病情，完整的報告流程應包含以下細項：

整理（一）內容整理自當天考試紀錄＆Tiny Note—神經理學檢查簡介

整理（二）

聽倒是二年級學生時我有點震驚，原以為他們二年級只是接觸一點臨床知識，但他在考試期間可以把完整PE、NE的項目倒背如流，即使有遺漏一兩項，我都還是覺得很了不起。這時自己也要反省一下，三下一般醫學概論其實也教過問診與一部分的NE，但似乎因為沒臨床經驗就忘了差不多了，確實滿可惜也沒效率的。不過慶幸的是自己有提早意識這些問題，也知道臨床到底注重什麼，更能掌握重點。(嘿嘿在家裡還可以把爸媽抓來當模擬病人，自己實際檢查看看www)