依托咪酯静脉麻醉教训
依托咪酯：是一种催眠性静脉全麻药 ,是咪唑类衍生物 ,安全性大 ,是麻醉诱导常用的药物之一，静脉注射后起效迅速、苏醒也快,无镇痛与肌肉松弛作用，诱导过程中可出现震颤、阵挛、强直等肌肉不协调动作，但由于其具有抑制肾上腺皮质功能的作用，使其在临床应用中受到了很大的限制。与丙泊酚比较,依托咪酯乳剂，在全麻诱导时血液动力学稳定性好,术后恢复快。
有文献报道：丙泊酚联合依托咪酯对循环无明显抑制，联合诱导能够显著提升麻醉效果，并且可降低两种药物的应用剂量，能够使丙泊酚诱导麻醉的不良反应得到明显抑制，可以安全用于冠心病患者的全麻诱导。
【案例回顾】
病人男,63岁,53kg,因患急性化脓性胆管炎行急诊手术。
术前腹痛、黄疸,一度出现低血压。胸透及电解质正常,因体温39.3℃,经物理降温、抗感染、扩容、纠酸等治疗后,体温降至38.5℃。
入手术室测心率98次/分,血压14.7/8kPa(110/60mmHg),呼吸22次/分。面罩吸纯氧5分钟后静注芬太尼0.2mg、依托咪酯0.3mg/kg和潘库溴铵4mg麻醉诱导。当注完芬太尼和依托咪酯16mg时,患者意识消失,出现四肢肌肉明显震颤,约20秒时心电显示心室纤颤,血压降为零。
当即气管内插管,纯氧吸入控制呼吸,同时行胸外心脏按压，并先后两次静注肾上腺素1mg和利多卡因50mg及5%碳酸氢钠250ml,胸外电击除颤心脏复跳,此时病人鼻咽温度39.5℃。
给予头部冰帽、酒精擦浴及大血管处冰袋降温,静脉滴注甘露醇脱水,并静滴多巴胺维持循环。45分钟后病人体温降至37.6℃,随之各反射和自主呼吸恢复,继续辅助呼吸,支持循环,1小时后病人神志完全恢复。此后观察1小时无特殊情况护送病房保守治疗,无任何中枢系统并发症。
【分析与讨论】
依托咪酯、芬太尼均对心血管系统影响轻微,因此,常用于老年及危重病人的麻醉诱导,但依托咪酯可致肌肉震颤、阵挛、强直等肌肉不协调动作,大剂量芬太尼也可引起肌肉僵硬,两药合用并静注过快时更易发生,而使机体耗氧量增加。本例病人年龄较大,术前体温38.5℃,麻醉诱导后即升为39.5℃。依托咪酯注射后肌肉震颤、肌张力增强也可使体温增高,麻醉中体温增高(即病人仍处于高代谢状态),肌张力增强,氧供相对不足,氧耗量增大必然增加心、肺负担,导致心肌缺血、缺氧而发生室颤。另外该病人63岁,也可能有潜在的冠状动脉供血不足。
【防范与教训】
芬太尼与依托咪酯合用,可使特异质病人胸壁与腹壁肌肉强直、紧张、胸廓膨胀困难倍增,在预先未给予肌松药的情况下,两药配伍一起应用,往往会发生肌肉震颤、阵挛、强直等肌肉不协调动作。依托咪酯虽常用于年老体弱和危重病人,但对体温增高(高代谢者)的老年病人慎重,更应避免与芬太尼合用。
上述病例来源于：
2001年出版的《麻醉意外》一书，主编为王世泉，王世端。
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