和各位朋友们分享一下重疾改革和择优理赔这个服务。
从去年11月底，有保险公司推出了新旧两版重疾险“择优理赔”的政策后，那就是“择优理赔”到底是一种服务还是写入合同的条款。
01重疾条款为什么要改革？
这是一个很大的话题，背后有很多故事。首先要弄明白，监管部门为什么要搞重疾条款规范。
重疾险是舶来品，在中国开售之前，在西方已经卖了十几年了，中国引进的时候，顺道就把相关的条款描述从英文翻译成了中文。在2007年之前，各家保险公司的重大疾病保险使用的定义描述都是自己翻译过来的，有些公司还会根据自身的风控要求将条款的医学定义做一些修改，比如国外重疾险中的脑中风，在国内就要改成脑中风后遗症，因为国情不同，参保人数不同，保费计算方法也不同，如果使用国外的定义，非赔到血亏不可。
所以这么改着改着，有些保险公司的重疾定义就比较夸张了。到了2006年，有的保险公司被爆料：重疾定义与死亡几乎相等，还为此闹出了全国性的官司，对保险行业的公信力造成了很不好的影响，于是2007年，监管部门出面，联合中国医师协会，为重大疾病保险做了统一的医学定义规范，从此，25种重大疾病就基本相同了，消费者也不闹了。
不过好日子没过几天，又有人开始闹了，我曾经看到一个真实的理赔官司，是这么描述的：某某，于某年某月某日，购买了重大疾病保险，过了等待期后，突发心肌梗塞，完成治疗后开始向保险公司申请理赔，结果拒赔，原因是医院给出的资料显示，某某的心电图中“ST段”波形压低，所以该心梗不符合理赔范围。某某一怒之下告上法院，最终法院判决：该诊断属于心梗，保险公司必须理赔。
其实保险公司也很冤枉，问题就出在心梗的医学定义上，在2007年之前，世界权威心脏病学会对于心肌梗塞的定义中就是要求心电图“ST段”波形升高，但是经过多年来医学认识的深入，研究人员发现，心电图“ST段”波形压低也属于心肌梗塞，于是在2007年1月，也就是中国重大疾病保险规范第一版颁布的时候，世界上最权威的几个心脏病学会联合修改了心肌梗塞的医学定义，把“ST段”压低的情况也写入了心肌梗塞定义。
这样，确诊心梗的人群就扩大了很多，而此时，万里之外的中国保险行业却不知道这个消息，直到有人告上了法庭，法官按照最新的医学定义标准进行了宣判以后，保险公司才发现，坏了，心梗理赔的概率未来可能比预计的高不少！但是监管部门也不能天天修改重疾定义啊，先吃个哑巴亏吧！
医学发展是没有止境的没过几年，国际上对于心肌梗塞的医学定义又改了，在2007年，心梗可以有“ST段”抬高和压低两种情况，但是必须要包含“病理性Q波”的要求，因为“病理性Q波”被认为是心脏肌肉在厚度上被梗透了的表现，但是经过专家学者研究发现，Q波是否有异常表现并非心梗的厚度，而是心梗的面积，面积大的心梗有异常Q波，面积小的Q波就不明显，但是不管有没有Q波，都属于心梗，并且都可能严重，甚至无Q波心梗更容易造成死亡。
因此心肌梗塞的诊断与“ST段”抬高压低或“病理性Q波”的有无都没关系。如果有人得了无“病理性Q波”心梗，保险公司拒赔，只要闹到法院，法官看了2016年后的心梗定义后，一定会判决保险公司必须理赔，这个亏吃大了，从2006年到2016年短短十年，心梗的人群一下子增加了“ST段”压低与无“病理性Q波”两类人，未来理赔率会因为医学研究的进步继续上升，因此部分先知先觉的保险公司开始自救行动，偷偷地把无“病理性Q波”的心肌梗塞放到了轻症中，理赔额度降为保额的20%到30%，惹不起法院，咱可以躲着，少赔点总比全赔强！
医学的发展可以让疾病诊断范围扩大，也可以让曾经的不治之症变成日常小病。在医学面前，保险公司往往是吃亏的。
与“医学”这个概念有关的概念还有一个叫“医疗”，医学主要解决病的发生是什么原因，医疗主要解决这个病该怎么查怎么治。医疗的发展速度比医学还要快还要夸张，而医疗的发展对于保险公司与客户都有可能带来利益或伤害。
甲状腺癌，这是本次重疾修订的重中之重，原因很简单，就是赔穿了，再这么下去，保险行业就赔垮了。在2007年，医疗手段还没有今天那么发达，日常B超体检也不像今天那样廉价与普遍，因此，大量潜在的甲状腺疾病患者并没有去医院检查或治疗，因此一旦被确诊为甲状腺癌，往往是拖延到病灶很大或出现了淋巴与器官转移的阶段，这跟一般癌症已经没有什么区别了，对身体伤害还是不小。
近几年，体检的普及让大量甲状腺结节与甲状腺癌在早期被发现，因此甲状腺癌理赔一下子跃居所有重疾理赔的榜首，其中I期甲状腺癌大约占了所有甲状腺癌理赔的近90%，成为保险公司惶惶不可终日且不可承受之痛。
什么叫I期甲状腺癌呢？就是个刚刚开始癌变的结节，大小直径小于2厘米，且没有发生淋巴和肢体器官转移。如果甲状腺上有若干个结节，加起来大于2厘米了，都不会被认定为I期甲状腺癌。这种2厘米以下且未发生转移的甲状腺癌，对于患者生命的侵害近似于0，甚至手术治疗都不需要做甲状腺全切，手术后与正常人完全一样，没有任何的生活禁忌。
这种甲状腺癌获得重疾全额理赔，不是好不好的问题了，简直就是在占便宜，甚至很多人梦想着因病致富，大量的隐藏病史带病投保的案例开始涌现，保险公司、监管部门、人民法院接到的投诉与诉讼与日俱增，不胜其烦。
而另一方面，随着医疗水平的提升，十多年前，必须开胸开腹或开颅进行大手术治疗的严重疾病，现在仅需要做局部开孔治疗，虽然病情依然严重，但是患者手术风险和受到的伤害明显变小了，2007版重疾定义中的开胸开腹手术要求明显已经不适应当前时代，且造成了大量的理赔纠纷、投诉与诉讼，消费者利益与尊严受到侵害。
在医学与医疗的双重发展下，在保险公司与消费者双方都不满意，都痛苦，都投诉的前提下，监管不得不出手了，出手平衡一下，保险如果要变得哪里都好，那么势必要大附加费，消费者不愿意，如果放任保险公司这么搞下去，行业公信就完蛋了，如果客户都学会用法律手段争取最高额的理赔，那么保险公司也完蛋了。
看来，平衡是必须要搞的了，小孩子才讲好坏，大人只玩平衡。平衡的原则是：凡是因为医学和医疗发展造成保险公司理赔范围不可控的，都要做严格限定，实在是理赔不可控或病情不会死人的，可以暂时放在轻症里面；凡是因为医学和医疗发展，造成本来应该拿到理赔的条款，现在拿不到了，都必须随着治疗手段的进步而理赔。这样一平衡，保险公司舒服了，客户不闹了，没人投诉了，法院也安静了。
02重疾改革的条款
绕了这么久，我们才真正弄明白重疾定义改革的原因与目的，现在再看这些改革的条款，就知道为什么要这么做了。
（一）恶性肿瘤：要真恶才可以，恶性肿瘤的恶性在医学上是对于细胞性质来说的，并非对身体健康来说的，所以那些对于身体几乎无害或者模棱两可的，去法庭闹一闹就有可能获得理赔的I期甲状腺癌、交界性肿瘤、交接恶性肿瘤等等等等，全部不予理赔，以此杜绝消费者占便宜的现象，保护保险公司的合理利益诉求。
（二）心肌梗塞：把急性心肌梗塞分轻重两类，以生化指标、影像证明或临床表现来分，心肌死的多的按重疾赔全额，心肌死的少的按轻症赔20%~30%，虽然心梗都有可能死人，但是在不能大幅加费的前提下，只有这种办法保护保险公司的利益了。
在这里要特别注意，在新规下，如果因心梗猝死，没有相关检查依据就做了“心源性猝死”、“推断心梗”或直接火化，回头再申请理赔的情况，想获得疾病确诊理赔就难上加难了，不是简单去法院诉讼就能解决的，因此一个完整的、带有身故责任的重疾险就显得格外重要！
（三）其他因医学发展而修改定义以保护保险公司利益的条款：
①双耳失聪，把听阈90分贝的交界情况排除；
②严重特发性肺动脉高压，高压再高一点，从30mmHg升到36mmHg；
③严重慢性呼吸衰竭：也叫终末期肺病，本来非25种基础重疾，各家公司自行定义，极少数公司的定义比较好，用的是轻度呼吸衰竭的医学标准，大多数公司定义的比较差，用的中度呼吸衰竭且达临终状态。这次修订将所有公司的定义在中度呼吸衰竭，但不需要临终状态。对于极少数公司是一种利益保护，对于多数公司是一种强行规范。但是“严重慢性呼吸衰竭”并非25种基础重大疾病之一，所以不能遵循“择优理赔”的原则。
（四）不再被开胸、开腹手术形式限制，与时俱进，保护消费者利益的条款：
①重大器官移植术或造血干细胞移植术：新添加了小肠移植，造血干细胞不再限制自体或异体；
②冠状动脉搭桥术：不再限定手术方式，微创冠脉搭桥也是重疾。这一点我一直再强调，微创搭桥放在轻症里面属于重症轻赔，损害消费者利益；
③心脏瓣膜手术、主动脉手术：不再有开胸、开腹的硬性要求。
（五）明确指标，让理赔更加顺畅：脑中风后遗症、脑炎后遗症、严重慢性肾衰竭、严重运动神经元病、重型再障贫血、瘫痪、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤
（六）原位癌被剔除。原位癌本来就该被剔除！虽然说原位癌的发展趋势是癌症，但是原位癌本身的危险性甚至不如一次流感。随着医疗手段的进步原位癌的诊断会像甲状腺癌那样常见，因此尽早剔除出重疾对于保护行业健康发展是有好处的。与原位癌一同剔除的还有癌前病变、非浸润癌、上皮内瘤变（如CIN III 闹一闹也能争取理赔）、交界性肿瘤等等，凡是通过拉横幅与大闹客户中心能争取理赔的情况一律剔除，这绝对是好事！
以上，我们用很大的篇幅讲述了重疾改革的前因后果，现在，我们才可以用较少的篇幅认真讲一下重疾险“择优理赔”。
03关于“择优理赔”的看法
在“择优理赔”刚刚推出的时候，我没有做任何评论，因为不知道“择优”政策是以什么形态存在的，如果仅仅是一种承诺服务，没有法律约束，那么这个“择优”的解释权在保险公司，不值得大书特书，更不值得炒作。
本月初，我打开app查看我自己的保单，发现里面增加了一项内容：择优方案凭证。点进去一看，我家的重疾险，每个保单都附加了这么一个凭证，凭证上有一个鲜红的公章“xx保险公司保险合同专用章”，并且旁边小字注明，该择优方案是以“批单”的形式存在的。具有保险常识的人应该知道，批单是保险合同的一部分，批单受法律保护，效力大于原保险合同中相关部分描述。
所以对于“择优理赔”的看法，第一点，向保单签发的保险公司客服进行电话询问：“择优理赔”政策是否是以批单形式出现，如果是，就可以买，如果不是，那么理赔解释权在保险公司那里，自己掂量好。
第二点，保险公司之所以做“择优理赔”，是因为过往理赔数据丰富，风险可控，因此保持旧版疾病定义且把手术相关条款原本不赔的概率还给消费者，本身没有大幅增加额外不可控风险，何乐而不为？
第三点，鉴于医学与医疗的发展，监管部门表态要“五年评估一次”，换句话说就是“每五年考虑平衡一次”，平衡的初衷在于消除法律隐患，保障行业利益，保险公司的整体利益是第一位的。所以五年一评估，行业也就有可能五年一“择优”，而未来那么多“择优”政策中，只有2021年初这一次为历史上最好，如果想买到史上最好的重疾险，就在今天，这是我个人的态度。
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