高血压现在已经算是“国民疾病”了，别说咱们这些医生、医学生，就连每天广场上跳舞的阿姨们，都会告诉你血压超过140/90mmHg是高血压，说到血压控制、饮食平衡更是滔滔不绝，仿佛我们才是不学医的那个。不过今天，咱们要说这几个连很多医生都不重视的血压管理要点。
左右肢血压
测量血压其实是一个比想象中复杂的多的事情，尤其是第一次测量。
我们需要保证被测者排空膀胱、相对安静，需要保证ta处于平卧位或坐位，需要注意袖带的位置等等。以上这些几乎医生们都会注意到，也会反复叮嘱患者，但是教课书和指南上有一点却常常被忽略，那就是“首诊时应测量两上臂血压”。
图1 肱动脉示意图
为什么呢？实际上大多数人右臂血压高于左臂，这是由人体解剖决定的。右侧的肱动脉来自于头臂干的分支，而左肱动脉则来自于左锁骨下动脉。头臂干和左锁骨下动脉都来自于主动脉，但是头臂干较粗一些。所以自然，对大部分人而言右臂血压高于左臂。这个值一般在5-10mmHg之间，在这种情况下，我们一般使用右臂血压作为测量值。
然而，也有少部分人因为左右侧血管条件不一致（动脉炎、动脉硬化）等原因，导致右臂血压明显高于左臂，甚至超过了20mmHg，抑或者左臂血压超过了右臂。
这里的原则是：一般当左臂血压和右臂血压差距不大于10mmHg时，反复多次测量后，取高值作为测量者的血压；当血压差距大于20mmHg时，需要高度警惕其他疾病，行进一步检查。
水银血压计和电子血压计
笔者过去在临床工作时，带教老师非常严格的要求我们给病人测量血压必须使用水银血压计，决不允许使用电子血压计。原因也很简单，就是电子血压计“不准”。
然而在如今的中国高血压指南中，已经不再推荐水银血压计作为首选了。
图2电子血压计
原因无非有三：①电子血压计并没有所谓的不准确，它相对水银血压计能够更好的避免人工误差，且不会只出现偶数读数，进一步提高了精确度；②电子血压计更加方便快捷，可以做到多部位同步测量，也便于患者自助测量；③水银血压计易破损，进而污染环境。
不要再盲目相信水银血压计更“准”了哦，拥抱变化吧！
诊室血压和家庭血压
美国在2017年的高血压临床指南中，跨了步大的，把高血压诊断门槛从140/90mmHg改到了130/80mmHg。这一步其实至今还是有很大的争议，欧洲和我国指南都没有随之跟进，而是保持了原本的140/90mmHg作为诊断标准。
但是当年的指南中还有一项非常值得注意的地方就是对诊室血压和家庭自测血压的区别。根据目前的统计学数据，诊室血压测量普遍高于家庭自测血压。一般我们认为这个跟所谓的“白大衣效应”有关。没办法，你是病人你也紧张，你跺你也麻。
图3 白大衣高血压
所以对于家庭自测血压，高血压的目标值在中国和欧洲指南中也是降低了的。目前使用家庭血压135/85mmHg对应诊室血压的140/90mmHg。也就是说，在家自测血压的患者，跟您汇报说收缩压137mmHg，那就是血压控制的不好，需要调整用药啦，请务必重视自测血压和诊室血压的不同哦。
血压波动
人体不光有生物钟，血压亦有其“钟”。由于人体白天和夜晚处于不同的活动状态（大多请况下白天活动较多，晚上相对静息或处于睡眠状态），同时分泌的激素水平不一致。所以人体的血压在24小时内也处于不同的状态。
普遍来讲，健康人的血压有两个峰值，分别处于早上6-8时和下午5-8时，其中早上的峰值较高；还有两个低谷，分别处于中午12-2时和凌晨2-3时，一般凌晨的低谷最低。整体形状形成一个“勺形”。
图4 典型的勺形血压
健康人每天的血压波动一般在20-30mmHg之间，老年人往往血压波动幅度变大。血压波动变大提示出现心源性突发疾病如心肌梗死、卒中等的可能性显著变大。而某些老年人因为血管弹性很差，在凌晨时血压不降反升，乃至于在睡梦中出现血管并发症。一觉醒来卒中偏瘫的病人，相信心内科和神经内科大夫见得非常多。
然而在临床工作中，很多病人每天只会测量一次血压，这样根本无法评估他们的血压波动情况。因此，测量血压不能只测量随机血压，有条件的病人应该使用动态血压监测记录全天的血压曲线，或自备血压计在家反复测压。对于晚高峰血压异常高或凌晨血压不降的患者，可考虑分次服用降压药，控制血压的大幅度波动。
清晨血压
清晨血压指的是早上6点到10点之间的血压值。上面在血压波动里提到，清晨血压往往是血压的最高峰，因此它也是出现高血压并发症的高危时段。
目前清晨血压增高的原理尚不完全明确，主要认为它和交感神经激活、饮食盐类摄入有关。目前的研究发现亚洲人群的清晨血压往往控制不佳，这或许和人种或饮食习惯有关。
由于清晨血压多处于血压的高峰值，心肌梗死、卒中、心源性猝死等不良事件同样最容易在此时发生。
因此，这里再次提倡前文提到的动态血压监测和自备血压计在家中测量。同时，为了有效控制清晨血压，应建议患者尽量使用相对长效的降压制剂，不使用短效制剂。
总结：
1.初次测量血压请务必重视双上臂测量；
2.优先选择电子血压计而不是水银血压计；
3.关注诊室血压和家庭自测血压的高血压定位不同；
4.使用动态血压监测或家庭自测血压关注血压波动；
5.清晨血压多处于峰值，选择长效降压药有助于其控制。
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