本文首发于个人公众号：《过敏性鼻炎精要速览》
本文是第01期第1课的讲稿，部分内容因应文字稿的特点做了微调。
开场白
各位读者：
流行病学
根据我国的统计资料，人群当中大概有4％～38％的人患有过敏性鼻炎[1]。这个数字变化很大，浅层的原因是不同地方的患病率不同。至于到底是遗传还是水土环境造成的地区差异，这些深层次的原因还不完全清楚。
在人口比较稠密的北上广深地区，患病率大概在10％～20％之间[1]。有这么高的患病率，说明这是名副其实的常见病。
过敏的词源
要理解过敏性鼻炎，我们先得理解什么是“过敏”。来，咱们看一组实验。
图1
首先，科学家把微量的鸡蛋清注射到小白鼠体内，观察了两星期，小白鼠活蹦乱跳。
这说明什么呢？说明注射微量的鸡蛋清对小白鼠没有致命作用。
图2
接下来，科学家把同样剂量的鸡蛋清再次注射到小白鼠体内，结果小白鼠死啦！
第一次没事的物质，第二次就可能致命，这说明什么呢？说明小白鼠进入一种过度敏感的状态，这便是过敏一词的最初含义。
变态反应的词源
故事还没完，科学家又继续折腾，他们折腾等待的时间。
图3
你看，在前面那组实验里，第一针和第二针之间等待了两星期。
现在，他们打完第一针之后，只过了两天就打第二针。结果呢？屁事也没有。
图4
那延长等待时间呢？第一针和第二针隔开两个月，结果小白鼠死掉了。
这说明什么呢？说明进入过敏状态需要一定的“酝酿时间”。如果酝酿得不充分，那就没事；如果已经充分酝酿，那就会中招。
图5
现在我们已经清楚了，这个酝酿时间就是在制造一种特殊的抗体，这种抗体叫IgE。
如果小于这个酝酿时间，体内没有生产出足够的IgE，不会有过敏反应；只有大于等于这个酝酿时间，体内产生了足够的IgE，才有可能触发过敏反应。
你可能会问，抗体不是保护人体的吗？怎么就变成致命武器了呢？
你跟科学家们想到一块儿了！这是一种“不正常”的免疫反应，所以，它又叫变态反应。在科学名词里“变态”可不是骂人的话，而是指“不正常”。
概念辨析
在以后的科学发展中，人类认识到越来越多的过度敏感现象，所以，学术界已经倾向于把过度敏感，也就是过敏这个词当作一个笼统的词，而把过度敏感现象中跟免疫有关的部分，划分到变态反应的范畴[2]。
再根据参与变态反应的具体免疫机制，细分出IgE介导的变态反应、非IgE介导的变态反应等等↓
图6
由于『过敏』这个词容易望文生义，而『变态反应』这个词不好懂，甚至会误解为心理变态。再加上日常生活容易碰到的过敏主要还是IgE介导的变态反应，所以，对于大众科普来说，把它们混为一谈影响并不大。
图7
这也是为什么我定题目时还是用“过敏性鼻炎”这个词，反倒不怎么提它的正规术语『变态反应性鼻炎』，或者简称『变应性鼻炎』。
当然，我的读者当中有一部分是医学生，还有一些很有钻研精神的非医学专业的人士，那么你们在阅读学术文献的时候，就要把这几个概念分开。
IgE介导的变态反应机制
先来看免疫系统的概况↓
图8
它是如何防止异物侵犯人体的呢？第一道防线就是皮肤、黏膜的阻挡。这个看起来没什么高技术含量，但是，它确确实实是整个免疫系统的基石。所以，大面积皮肤烧伤的病人一旦发生感染，结局往往很悲惨。
当异物成功闯入之后，免疫系统还会派出吃货去对付它。对，我们熟悉的白细胞，准确来讲是『中性粒细胞』，就是著名的吃货。
我们前面说的抗体也是清除异物的方法之一。抗体是蛋白质，在化学结构上属于免疫球蛋白这个大家庭。
家庭成员包括IgA、IgM、IgG、IgE等等[注一]。你看，他们都姓『Ig』，Ig其实就是免疫球蛋白immunoglobulin的缩写。
在免疫球蛋白的大家庭里，IgE是一个性情古怪的成员。
图9
你看，大家都是浆细胞在异物刺激下产生的，IgA、IgM、IgG是在体液里工作的，但是IgE却不这样，它是吸附在肥大细胞表面。
图10
肥大细胞也是个奇葩。首先，它长得奇葩，是个麻子脸----细胞里头充满了染成蓝色的颗粒。
然后，它的工作也很奇葩。我们平常说的正常免疫反应，有个环节就是白细胞通过“吃”，也就是吞噬作用清除异物。这种吞噬作用在抗体的帮助下可以增强。但是肥大细胞反过来，它是“呕吐”，细胞的呕吐就叫胞吐作用。
那肥大细胞“呕”什么东西出来呢？就是那些粗大颗粒。所以肥大细胞的这种胞吐作用，也叫脱颗粒。
过敏性疾病的常见症状
肥大细胞的颗粒里藏着什么东西？答案是很多物质，当然，比较有名的是组胺和白三烯。
图11
肥大细胞脱颗粒释放的化学物质可以刺激神经末梢，产生痒的感觉。所以，过敏性鼻炎的症状之一就是鼻子痒。过敏性结膜炎呢？OK，眼睛痒。皮肤过敏呢？当然是皮肤痒。
很好，举一反三，讲座的主题虽然是过敏性鼻炎，但是过敏性结膜炎、皮肤过敏什么的，你也有了认识。
刺激神经末梢除了产生痒的感觉之外，还能触发某些神经反射，比如打喷嚏的反射。所以，打喷嚏，特别是机关枪一样的连续喷嚏是过敏性鼻炎的典型症状。
再比方说，哮喘是气管、支气管黏膜的过敏，这里的神经末梢受到组胺、白三烯的刺激之后，有可能触发咳嗽反射，所以，哮喘当中就有一种叫『咳嗽变异型哮喘』的特殊类型。
图12
我们再来看对血管的影响。它们能导致血管舒张、血管壁通透性增加，于是血液里的液体成分进入组织，最终导致组织水肿。
如果是过敏性鼻炎，那就是鼻黏膜水肿，于是我们会鼻塞。如果是皮肤过敏呢？那可能是局部的皮肤水肿，那个叫『风团』。
图13
这些化学物质还能引起腺体的过度分泌，过敏性鼻炎的典型症状中，有一项就是大量的清水似的鼻涕；过敏性结膜炎发作时，患者会眼泪汪汪；过敏导致哮喘，可以痰多。
现在我们对过敏性鼻炎的症状有了初步的认识，这些知识点在后面的课程中还会细讲，第一堂课的目的就是搭建一个框架，让大家有一个总的概念，而且知道知识点之间是怎么样联系在一起的。这就足够了，剩下的细节留待后面的课程慢慢展开，别着急。
过敏性鼻炎的治疗概要
治疗的思路其实就是阻断过敏机制的各个环节嘛。
图14
你看，过敏原是整个事件的启动因素，那么我们就要避免接触过敏原。具体来说，可以拆分成环境治理（减少环境中的过敏原），然后用阻隔剂，或者定期的鼻腔冲洗让鼻黏膜不要接触到过敏原。
然后我们可以用脱敏治疗（免疫治疗）改变免疫应答的方式，希望浆细胞在接触异物之后不要产生IgE，而是产生IgA、IgG。
对于已经产生的IgE，还可以用抗IgE抗体定点清除它。这是一种比较新的治疗方法，价格很贵，目前只保留给顽固重症的患者。
图15
在肥大细胞这一关呢，它的核心环节就是胞吐作用，或者叫脱颗粒。这个过程其实是一个细胞膜的反应。膜稳定剂可以让肥大细胞的细胞膜安定下来，减少脱颗粒。
图16
脱颗粒时释放了很多物质，其中的两种已经有办法用药物直接对抗，分别是抗组胺药和抗白三烯药。
抗组胺药问世很久了，日常生活中说的“抗过敏药”其实默认就是抗组胺药，我随便叫几个名字相信你们应该听过甚至还吃过，比如扑尔敏、异丙嗪（非那根）、氯雷他定。
抗白三烯药属于比较新的药物，这些具体细节，我也安排了专门的课程讲授。
图17
最后，在受害者这个环节，腺体的过度分泌可以用抗胆碱药来调理；血管的扩张可以用缩血管药来对抗；异常神经的反应，如果严重的话，也可以考虑手术切除。
图18
当然，糖皮质激素可以广泛参与上述环节的调理，它可以抑制免疫反应，减少各种抗体，包括IgE的形成；它可以抑制肥大细胞脱颗粒；阻止组胺、白三烯发挥作用，等等。
好啦，这就是治疗的概况。我们会在后续的课程中讨论治疗的各种细节，请大家留意后续的讲座。
小结
这张图就是本次讲座的核心内容↓
图19
首先，由于复杂的原因导致了身体不用别的免疫球蛋白，而偏偏选用IgE作为清除异物的手段。
然后，异物遭遇了IgE，就会刺激肥大细胞脱颗粒。
颗粒里含有组胺、白三烯以及其它东西。
这些物质刺激了神经、血管、腺体等等就可以导致相应的症状，比如瘙痒、水肿、分泌物增多等等。
治疗的思路也是从避免过敏原开始，阻断这个反应的各个环节。
注一：免疫球蛋白中还有IgD，由于它生理功能不详，此处不多介绍。
[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015, 50(8): 699–703.
[2]JOHANSSON S G O, BIEBER T, DAHL R等. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003[J]. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2004, 113(5): 832–836.
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