1987年8月16日美国东部时间20时46分左右,西北航空255航班从底特律国际机场起飞,还未升高就开始滚转,左翼击中跑道末端灯杆,被整齐切断约1/3,开始冒烟,接着左翼划过地面,出现火花,然后90度反转,右翼撞上地面一处房屋撕裂,摔到地面并继续滑行,撞上机场附近一棵大树,爆炸。
除一4岁小女孩受重伤外,其余154人全部遇难,为当时美国史上第二大空难。
当天状况:起飞前有暴风雨,机长与副机长F跑道准备起飞,正在执行起飞前几百项检查,此时刮来一阵强风,由于F跑道处于顺风方向,而飞机应于逆风方向起飞(这样刮过机翼上方的气流将减小飞机上方压力,相当于机翼受到向上托举的力,有助于起飞),于是在起飞前几分钟,调度台要求255号航班改到反方向的C3跑道逆风起飞。这个调度消息打断了副机长的起飞检查,于是在转到C3跑道后,由于任务被打断,两位机长忘记了继续执行起飞前的例行检查就直接起飞(事实上由于地面一片漆黑,两位机长在向C3滑行的过程中还迷了路,转到C3跑道后,距离起飞时间已经延误了45分钟,这45分钟可能会影响到他们接下来的航行任务)。结果他们忘记了执行起飞最基本的一项操作——打开襟翼与缝翼(在起飞时机翼需要打开它们以增大受力面积,成功起飞。于此同时还有其他操作未进行,但这项是致命项)。于是飞机开始滚转,坠毁。
事实上如果襟翼与缝翼未打开就进行起飞,是会有警报声响起,但事故调查组未在黑匣子中听到类似警告,在走访其他飞行员的过程中得知,该飞机的警报经常在没起飞的情况下进行报警,而且恼人的声音会一直持续,于是很多飞行员都会直接拔掉断路器阻止警报声。
再回头来看当时执行起飞检查的方式:因为有几百项检查,飞行员不可能凭记忆进行每一项,所以检查任务都是一条一条列在一张窄条上的,大概20或者更多个项目一张,检查完一张就撕掉一张。于是,如果机长正在进行某项检查时被调度台的对话打断,那么他有很大的可能会忘记自己执行到了哪一项,这个时候如果从头开始,就意味着要重新进行十几项甚至几十项检查。于是很多经验丰富的机长会直接跳过这张检查清单。
于是事故当天的过程被还原了——天气恶劣,飞机延误,机组人员着急起飞,机长正在进行起飞检查,被调度台打断,转去其他跑道,途中迷路,就位后忘记继续检查,拔掉的断路器导致警报失效,襟翼缝翼未打开就起飞,飞机坠落。
更令人悲痛的是,一年以后,几乎完全相同的悲剧发生在美国另一家航空公司,造成170死亡。
这个过程中涉及到很多人机交互方面的不合理设计:
1. 阈值很低的警报;
2. 非人类的检查清单;
3. 正在执行的任务被打断后没有提示;
4. 飞机在不正常状态下起飞时除报警外没有强制不能起飞的装置。
美国交通署与NASA后来意识到了问题的严重性并对一系列设计,尤其是检查清单进行了改进,包括生成较短清单(这样机长在被打断后重新开始的负担较小)以及用电子清单代替纸质清单,检查完一项就点击确定一项等。
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