脑性盐耗综合征

引言

在中枢神经系统(central nervous system, CNS)发生病变时，低钠血症是一种常见的电解质紊乱，常由抗利尿激素不适当分泌综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH)导致[1-4]。

脑性盐耗综合征(cerebral salt wasting, CSW)是CNS疾病患者出现低钠血症的另一个潜在病因，特别是蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)患者。CSW表现为尿钠不当流失导致的低钠血症和细胞外液容量不足[5]。但一些专家认为CSW并非真实存在，只是对SIADH的一种误称，所谓的盐消耗是由未被察觉的容量扩张所致[6,7]。

本文将总结CSW的相关问题，包括与SIADH的鉴别。低钠血症的病因和诊断、SIADH的病因和治疗以及SAH患者的一般处理参见其他专题。 (参见“成人低钠血症的病因”和“成人低钠血症的诊断性评估”和“抗利尿激素分泌不当综合征的病理生理学及病因学”和“低钠血症的治疗：抗利尿激素分泌不当综合征及渗透调定点重设”和“动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗”)

病理生理学

有必要先了解两个病理生理学问题：盐消耗的机制和低钠血症的机制。

目前对大脑疾病导致肾性盐耗的机制了解甚少。现有两种机制假说：肾脏神经输入受损以及中枢性释放循环利钠因子[8,9]：

交感神经系统促进近端小管对钠、尿酸和水的重吸收以及肾素释放。因此，交感神经输入受损可以导致近端小管对钠和尿酸盐的重吸收减少以及肾素和醛固酮释放受损。容量不足时血清醛固酮没能升高，所以尽管远端小管钠转运增加，但无钾消耗。

第二种假说认为，脑损伤患者会释放影响肾小管钠重吸收的循环因子[6,10-13]。以脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)为主，BNP可减少钠的重吸收并抑制肾素释放[11,12,14]。BNP还可作用于脑干水平，减少自主神经传出[14,15]。关于这些激素各种作用的讨论参见其他专题。 (参见“心力衰竭时利钠肽的检测”)

一项研究显示，BNP参与上述机制的可能性更大[11]。这项前瞻性观察性研究将10例SAH患者与10例行开颅术切除脑肿瘤的患者以及40例对照者进行了比较。SAH患者的尿量和钠排泄增加，这与平均血浆BNP显著增加(15.1pmol/L vs 另外两组1.6pmol/L)及颅内压增高相关。心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide, ANP)浓度正常，而醛固酮浓度降低，这一作用可能部分由BNP介导。

有人提出BNP是脑内产生激素的神经元应对颅内压增高而释放的。一些学者推测，肾性盐耗及其导致的容量不足是一种限制颅内压过度增高的保护性措施。此外，BNP舒张血管的作用可降低SAH患者血管痉挛的风险。

关于低钠血症的机制，肾性盐耗导致容量不足，刺激压力感受器以释放抗利尿激素(antidiuretic hormone, ADH)，从而损害肾脏产生稀释尿的能力，导致低钠血症。 (参见“成人低钠血症的病因”和“水平衡紊乱(低钠血症和高钠血症)和钠平衡紊乱(低血容量和水肿)的一般原理”)

脑性盐耗综合征是否真的存在？ — 一些研究者指出CSW可能并不存在[6,7]。他们认为大多数诊断为CSW的患者可能为生理性钠排泄过量，其原因是儿茶酚胺诱导血管收缩引起静脉容量减少，或是静脉补液引起容量扩张。例如，SAH患者有出现脑血管痉挛的风险，其诱因可能是脑血流量减少。因此，通常给予此类患者大量等张盐水。 (参见“动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗”)

如果容量扩张是输注盐水引起的，那么钠排泄率高不能视为盐消耗的指征。一项针对神经外科住院患者的调查显示，若计算自首次与医护人员接触以来的所有输液量，超过90%被视为CSW的患者存在钠正平衡[6,7]。

然而，很多专家认为CSW是一种独立的疾病。在有CNS疾病时，CSW患者符合SIADH的传统实验室诊断标准，但明确存在尿钠排泄过量导致的细胞外液容量减少[16-20]。相比之下，SIADH患者的细胞外液容量轻微增加或正常。

流行病学和病因

CSW的发病率未知，尤其是其存在与否尚存争议[6,7]。在CNS疾病患者中，作为低钠血症的病因，CSW比SIADH少见得多。

尽管CSW最常见于SAH患者，但其仅占这类患者低钠血症病例的一小部分；一项病例系列研究显示，CSW占7%，而SIADH占69%[2]。此外，CSW导致SAH患者出现低钠血症的几率可能逐渐降低，因为SAH患者的常规治疗包括大量输注等张盐水。另一项纳入100例急性非创伤性动脉瘤性SAH患者的前瞻性队列研究显示，49%的患者发生了低钠血症[21]。至于低钠血症的病因，SIADH占71%，糖皮质激素缺乏占8%。其他病因包括液体选择不当、用量不够或低血容量。没有患者符合目前公认的CSW标准。该研究的重要性体现在所有患者均由经验丰富的临床医生连续评估其容量状态，并且都接受了血浆皮质醇、精氨酸加压素和BNP检测。 (参见“动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗”，关于‘高血流动力疗法’一节和‘诊断’)

也有CSW见于癌性或感染性脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎、CNS肿瘤患者以及CNS手术后的报道[5,22-26]。儿童病例罕见但也有报道[27-29]。

临床特征

CSW患者可能存在中度或重度低钠血症。CSW所致低钠血症的典型起病时间是在神经外科手术或事件发生后10日内。但也有起病较晚的病例报道，例如，经蝶手术治疗垂体大腺瘤后1个月才发病[22]。

CSW会引起细胞外液容量不足。因此，可能出现低血压、皮肤弹性下降和/或血细胞比容升高。

理论上讲，在SAH患者中，CSW引起的容量不足可能直接影响脑灌注，而低血压可能诱发血管痉挛[30,31]。低钠血症本身能否引起血管痉挛尚不清楚，但可能加重脑水肿，从而导致精神状态差。 (参见“动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断”，关于‘低钠血症’一节和“动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗”，关于‘低钠血症’一节)

诊断

任何合并低钠血症的CNS疾病患者均应考虑CSW。有必要开展有针对性的病史采集、体格检查以及适当的实验室检查。低钠血症的常见诊断方法将单独讨论。 (参见“成人低钠血症的诊断性评估”)

对于CNS疾病患者，若存在低血容量的临床证据以及下列特征，则可诊断为CSW：

低钠血症(<135meq/L)且血浆渗透压下降

尿渗透压反而升高(>100mOsmol/kg，通常>300mOsmol/kg)

尿钠浓度通常>40meq/L

尿酸盐经尿液流失导致血清尿酸浓度下降

低血容量的临床证据至关重要，因为所有这些实验室检查结果也见于SIADH。

鉴于CSW与SIADH的临床表现有重叠，而且确定患者是否有轻度血容量不足通常很困难，诊断CSW要求补充血容量能产生稀释尿，这是因为消除了低血容量对ADH释放的刺激。排泄稀释尿可纠正低钠血症。

尽管准确评估存在困难，治疗前若发现净钠负平衡的证据，也符合CSW的诊断[6,29]。钠摄入量的计算包括通过静脉和经口(包括钠补充剂和食物)途径获得的量，而钠排泄量的计算包括频繁测定尿钠浓度并了解尿量。

尚无研究证实补充血容量能形成稀释尿，而且即便不是在大多数也是在许多报道的病例中，并没有低血容量的明确证据[6,7]。

鉴别诊断

对于CNS损伤患者，必须鉴别CSW与低钠血症的其他病因，主要是SIADH[5]。对于蝶鞍或蝶鞍上病变患者，应排除糖皮质激素缺乏作为加压素增加的原因[32,33]。关于低钠血症病因与诊断的一般性讨论参见其他专题。 (参见“成人低钠血症的病因”和“成人低钠血症的诊断性评估”)

CSW vs SIADH — 区分CSW与SIADH至关重要，因为两者的处理方法不同，若采取错误的治疗策略可能造成不良后果[5,34]。

除低钠血症外，这两种疾病还具有以下共同表现：

存在低钠血症(通常会抑制ADH释放)时，尿渗透压反而升高，原因是ADH释放增加。在CSW中，容量不足可能引起这种反应，但在SIADH中则不正常。

尿钠通常＞40meq/L，在SIADH中这是由容量扩张所致，而在CSW中由所谓的盐消耗所致。

血清尿酸浓度通常因尿酸经尿液流失而降低，在CSW中推测这可能是由激素(如，BNP)所致，而在SIADH中则由容量扩张以及ADH对V1受体的直接作用所致[35]。

尽管尿钠浓度不低，但只有发现容量不足的明确证据[如，低血压、皮肤弹性降低、血细胞比容升高、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)/血清肌酐比值也可能升高]时才提示可能存在CSW而非SIADH[6,8]。相比之下，SIADH患者的细胞外液容量正常或轻微增加。 (参见“成人容量不足的病因、临床表现和诊断”)

评估机体对等张盐水的反应对于区分CSW与SIADH也很重要。 (参见“成人低钠血症的诊断性评估”)

在CSW中，恢复正常血容量应该可以消除对ADH释放的刺激，从而产生稀释尿并纠正低钠血症。但是如上所述，在CSW病例中尚未证实这一点。没有稀释尿不一定就能排除CSW，因为SAH患者还可能存在SIADH。

相反，等张盐水常常会加重SIADH患者的低钠血症，因为盐被排泄，而部分水被保留。 (参见“低钠血症的治疗：抗利尿激素分泌不当综合征及渗透调定点重设”，关于‘静脉使用高渗盐水’一节)

尽管不太可能，但部分患者也可能因不会引起尿钠降低的其他疾病(如，噻嗪类利尿剂和醛固酮减少症)而本来就有低钠血症。 (参见“成人低钠血症的病因”)

低钠血症和高钾血症是肾上腺功能减退的两大表现。低钠血症由ADH释放增加所介导，可由任何原因的皮质醇缺乏或醛固酮减少导致，而高钾血症仅见于原发性肾上腺疾病。肾上腺功能减退的诊断将单独讨论。 (参见“肾上腺(皮质)功能减退症中的低钠血症和高钾血症”和“成人肾上腺皮质功能减退症的诊断”)

治疗

对于CNS疾病患者，鉴别CSW与SIADH至关重要，因为两者的处理方法不同，若采取错误的治疗可能造成不良后果。例如，限制液体是SIADH的常规一线治疗，但对于实际存在CSW的患者，这可能会增加脑梗死风险，因为进行性盐丢失可能加剧容量不足并降低血压。 (参见“动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗”和“低钠血症的治疗：抗利尿激素分泌不当综合征及渗透调定点重设”)

推荐采用等张盐水补充血容量以治疗CSW，因为这能抑制ADH释放，从而排泄过量的水并纠正低钠血症。如果CSW是低钠血症的唯一病因，补充容量会使尿渗透压降至100mOsmol/kg以下，如上所述，这一点尚未得到证实。 (参见“成人低钠血症的治疗概述”)

没有稀释尿不一定就能排除CSW，因为SAH患者还可能存在SIADH。对于SIADH患者，补充容量对尿渗透压几乎没有作用，因为在该病中ADH的分泌并非由低血容量介导[8,9,36]。

对于确诊为CSW的患者，一旦能口服药物，可给予盐片。也可以给予盐皮质激素，比如氟氢可的松[29,37,38]。

没有必要长期治疗CSW，因为CSW往往呈一过性[9]，通常会在3-4周内消退。

SAH患者SIADH的治疗

对于SAH患者，SIADH致低钠血症的最佳疗法尚未明确，因为限制液体这一标准初始治疗可能会增加脑梗死风险[39]。

最初可给予等张盐水，尤其是血清钠正常时。但是，等张盐水会降低SIADH患者的血清钠，所以需要仔细监测。如果尿渗透压远远高于300mOsmol/kg(等张盐水的渗透压)，给予的钠将被排泄(SIADH患者不存在钠处理缺陷)，而部分水将被保留。这类患者应采用高张盐水治疗。相关发生机制详见其他专题。 (参见“低钠血症的治疗：抗利尿激素分泌不当综合征及渗透调定点重设”，关于‘静脉使用高渗盐水’一节和“低钠血症的治疗：抗利尿激素分泌不当综合征及渗透调定点重设”，关于‘蛛网膜下腔出血’一节)

对于SAH患者，另一个问题是给予盐皮质激素(如，氟氢可的松)或许可以预防容量不足和迟发性脑缺血[29,40,41]。为了评估这种方法可能产生的效果，一项试验将91例新近诊断为SAH的患者随机分至氟氢可的松组(0.2mg，一日2次)或对照组，最多治疗12日[40]。在第1日、第6日和第12日采用同位素稀释法测量血浆容量，根据摄入量估计值和测得的尿钠排泄量判断钠平衡。治疗组钠负平衡的发生率显著低于对照组(第6日，38% vs 63%；第12日，29% vs 70%)。氟氢可的松还降低了脑缺血的发生率(22% vs 31%)。

学会指南链接

部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。 (参见“Society guideline links: Hyponatremia”和“Society guideline links: Fluid and electrolyte disorders in adults”)

总结与推荐

脑性盐耗综合征(CSW)表现为发生中枢神经系统(CNS)急性病时[通常为蛛网膜下腔出血(SAH)]，尿钠不当流失导致低钠血症及细胞外液容量不足。对于脑损伤患者，作为低钠血症的病因，CSW比抗利尿激素不适当分泌综合征(SIADH)少见得多。 (参见上文‘引言’和‘流行病学和病因’)

CSW的病理生理学与钠重吸收受损有关，可能是由脑钠肽(BNP)释放和/或中枢交感神经活性降低导致。无论具体机制如何，钠消耗可依次导致容量不足、抗利尿激素(ADH)释放增加、水潴留致低钠血症，还可能加重神经系统损伤。 (参见上文‘病理生理学’)

一些专家认为CSW并不存在，实验室检查结果是SIADH造成的。但我们认为CSW是一种独立的疾病。 (参见上文‘脑性盐耗综合征是否真的存在？’)

具体实验室检查结果包括：低钠血症且血浆渗透压降低、尿渗透压反而升高(＞100mOsmol/kg，通常＞300mOsmol/kg)、尿钠浓度＞40meq/L以及尿酸盐经尿液流失导致血清尿酸浓度降低。因为CSW会引起细胞外液容量不足，所以也可能出现低血压和皮肤弹性降低。 (参见上文‘临床特征’)

CSW的实验室检查结果均与SIADH相似。对于尿钠浓度＞40meq/L的患者，存在CSW而非SIADH的唯一线索是细胞外液容量不足的临床证据，例如低血压、皮肤弹性降低和/或血细胞比容增加。与SIADH不同，CSW患者补充血容量后可产生稀释尿，原因在于消除了低血容量对ADH释放的刺激，随后低钠血症也会得到纠正。目前尚无令人信服的研究资料证实这一点，这或许是因为CNS疾病患者可能同时存在CSW和SIADH。 (参见上文‘鉴别诊断’)

对于CNS疾病患者，准确鉴别CSW与SIADH至关重要，因为两者的处理方法不同，若采取错误的治疗策略可能造成不良后果。对于临床表现符合CSW的患者，我们推荐采用等张盐水进行初始治疗以纠正容量不足并且可能逆转低钠血症。 (参见上文‘治疗’)

参考文献

Hasan D, Wijdicks EF, Vermeulen M. Hyponatremia is associated with cerebral ischemia in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Ann Neurol 1990; 27:106.

Sherlock M, O'Sullivan E, Agha A, et al. The incidence and pathophysiology of hyponatraemia after subarachnoid haemorrhage. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 64:250.

Wartenberg KE, Schmidt JM, Claassen J, et al. Impact of medical complications on outcome after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med 2006; 34:617.

Qureshi AI, Suri MF, Sung GY, et al. Prognostic significance of hypernatremia and hyponatremia among patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 2002; 50:749.

Gutierrez OM, Lin HY. Refractory hyponatremia. Kidney Int 2007; 71:79.

Singh S, Bohn D, Carlotti AP, et al. Cerebral salt wasting: truths, fallacies, theories, and challenges. Crit Care Med 2002; 30:2575.

Carlotti AP, Bohn D, Rutka JT, et al. A method to estimate urinary electrolyte excretion in patients at risk for developing cerebral salt wasting. J Neurosurg 2001; 95:420.

Palmer BF. Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus CSW. Trends Endocrinol Metab 2003; 14:182.

Palmer BF. Hyponatraemia in a neurosurgical patient: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion versus cerebral salt wasting. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:262.

Al-Mufti H, Arieff AI. Hyponatremia due to cerebral salt-wasting syndrome. Combined cerebral and distal tubular lesion. Am J Med 1984; 77:740.

Berendes E, Walter M, Cullen P, et al. Secretion of brain natriuretic peptide in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet 1997; 349:245.

Berger TM, Kistler W, Berendes E, et al. Hyponatremia in a pediatric stroke patient: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion or cerebral salt wasting? Crit Care Med 2002; 30:792.

Harrigan MR. Cerebral salt wasting syndrome: a review. Neurosurgery 1996; 38:152.

Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides. N Engl J Med 1998; 339:321.

Steele MK, Gardner DG, Xie PL, Schultz HD. Interactions between ANP and ANG II in regulating blood pressure and sympathetic outflow. Am J Physiol 1991; 260:R1145.

Nelson PB, Seif SM, Maroon JC, Robinson AG. Hyponatremia in intracranial disease: perhaps not the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH). J Neurosurg 1981; 55:938.

Wijdicks EF, Vermeulen M, ten Haaf JA, et al. Volume depletion and natriuresis in patients with a ruptured intracranial aneurysm. Ann Neurol 1985; 18:211.

Levine JP, Stelnicki E, Weiner HL, et al. Hyponatremia in the postoperative craniofacial pediatric patient population: a connection to cerebral salt wasting syndrome and management of the disorder. Plast Reconstr Surg 2001; 108:1501.

Sivakumar V, Rajshekhar V, Chandy MJ. Management of neurosurgical patients with hyponatremia and natriuresis. Neurosurgery 1994; 34:269.

Lenhard T, Külkens S, Schwab S. Cerebral salt-wasting syndrome in a patient with neuroleptic malignant syndrome. Arch Neurol 2007; 64:122.

Hannon MJ, Behan LA, O'Brien MM, et al. Hyponatremia following mild/moderate subarachnoid hemorrhage is due to SIAD and glucocorticoid deficiency and not cerebral salt wasting. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:291.

Filippella M, Cappabianca P, Cavallo LM, et al. Very delayed hyponatremia after surgery and radiotherapy for a pituitary macroadenoma. J Endocrinol Invest 2002; 25:163.

Sengupta K, Ali U, Andankar P. Cerebral salt wasting. Indian Pediatr 2002; 39:488.

Ti LK, Kang SC, Cheong KF. Acute hyponatraemia secondary to cerebral salt wasting syndrome in a patient with tuberculous meningitis. Anaesth Intensive Care 1998; 26:420.

Erduran E, Mocan H, Aslan Y. Another cause of hyponatraemia in patients with bacterial meningitis: cerebral salt wasting. Acta Paediatr 1997; 86:1150.

Oster JR, Perez GO, Larios O, et al. Cerebral salt wasting in a man with carcinomatous meningitis. Arch Intern Med 1983; 143:2187.

Ganong CA, Kappy MS. Cerebral salt wasting in children. The need for recognition and treatment. Am J Dis Child 1993; 147:167.

Jiménez R, Casado-Flores J, Nieto M, García-Teresa MA. Cerebral salt wasting syndrome in children with acute central nervous system injury. Pediatr Neurol 2006; 35:261.

Taplin CE, Cowell CT, Silink M, Ambler GR. Fludrocortisone therapy in cerebral salt wasting. Pediatrics 2006; 118:e1904.

Naval NS, Stevens RD, Mirski MA, Bhardwaj A. Controversies in the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med 2006; 34:511.

Wijdicks EF, Vermeulen M, Murray GD, et al. The effects of treating hypertension following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Clin Neurol Neurosurg 1990; 92:111.

Hannon MJ, Behan LA, O'Brien MM, et al. Chronic hypopituitarism is uncommon in survivors of aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Clin Endocrinol (Oxf) 2015; 82:115.

Verbalis JG. Hyponatremia with intracranial disease: not often cerebral salt wasting. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:59.

Maesaka JK, Imbriano LJ, Ali NM, Ilamathi E. Is it cerebral or renal salt wasting? Kidney Int 2009; 76:934.

Maesaka JK, Venkatesan J, Piccione JM, et al. Abnormal urate transport in patients with intracranial disease. Am J Kidney Dis 1992; 19:10.

Diringer MN, Wu KC, Verbalis JG, Hanley DF. Hypervolemic therapy prevents volume contraction but not hyponatremia following subarachnoid hemorrhage. Ann Neurol 1992; 31:543.

Albanese A, Hindmarsh P, Stanhope R. Management of hyponatraemia in patients with acute cerebral insults. Arch Dis Child 2001; 85:246.

Kinik ST, Kandemir N, Baykan A, et al. Fludrocortisone treatment in a child with severe cerebral salt wasting. Pediatr Neurosurg 2001; 35:216.

Wijdicks EF, Vermeulen M, Hijdra A, van Gijn J. Hyponatremia and cerebral infarction in patients with ruptured intracranial aneurysms: is fluid restriction harmful? Ann Neurol 1985; 17:137.

Hasan D, Lindsay KW, Wijdicks EF, et al. Effect of fludrocortisone acetate in patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke 1989; 20:1156.

Ishikawa SE, Saito T, Kaneko K, et al. Hyponatremia responsive to fludrocortisone acetate in elderly patients after head injury. Ann Intern Med 1987; 106:187.