心内医生如何应对外科的术前评估--看这一篇就够了

作为一名心内科医生，除了日常的门诊和病房工作，还要担负大量的会诊任务。目前由于医患关系的日益紧张，外科医生对于具有心血管疾病风险的患者的术前评估越来越谨小慎微，“动不动就叫心内科来进行手术风险评估”已日渐成为一种常态，如何短、平、快的对数量众多的非心脏手术患者进行术前心血管风险评估是每一个心内科医生的基本功。笔者结合自己的经验和相关指南对相关问题进行总结，供大家参考。

哪些患者需要评估以及一般的评估流程

1. 指南推荐45岁以上患者或者45岁以下（>18岁）但已知患有心血管疾病的患者。

2. 一般评估流程

   
   非心脏手术术前心血管风险一般流程
   

   注释：1.心血管疾病包括冠心病、脑血管病、外周动脉疾病、充血性心力衰竭、严重的肺动脉高压或梗阻性心脏病。
   2.RCRI评分：即修正心脏风险指数，为评估外科手术的心血管并发症风险的一种较为系统、客观的方法，其包括 5项预测因素：肌酐 ≥ 2 mg/dl，心衰，胰岛素依赖型糖尿病，既往卒中或短暂性脑缺血发作，缺血性心脏病。每一项预测因素计1分，总分与术后30天心梗、心脏骤停和死亡风险的相关性如下表所示。

   
   RCRI总分与术后30天心梗、心脏骤停和死亡风险的相关性

哪些情况不宜手术？

非急诊手术，合并如下不稳定心脏疾病时，需考虑延期手术:

1. 急性冠脉综合征（ACS）： ACS患者进行血运重建后，再行择期手术。手术最佳应延迟至球囊扩张后14天、金属裸支架置入30 天、药物支架置入后1年（若置入第二代药物支架，在系统、客观评估风险和获益后，延迟时间可缩短至 3～6个月；
2. 急性心力衰竭：纠正心力衰竭，待心功能稳定3个月后，再行择期手术；
3. 症状性主动脉瓣和二尖瓣重度狭窄：建议先行瓣膜置换术，若更换生物
   瓣，则需要华法令抗凝治疗 6个月后再行择期手术；
4. 严重心律失常：包括II度II型及以上房室传导阻滞；症状性室性心律失常；心室率难以控制的室上性心律失常（HR>100次/分）；症状性心动过缓；新发的室性心律失常。

特别的，稳定性冠心病、慢性心衰稳定期、瓣膜性心脏病但非症状性、重度、狭窄者，非绝对手术禁忌，可考虑行手术，但术前需行仔细的风险评估。

外科手术的大中小如何区分？

除了患者的心血管疾病，外科手术类型本身也是影响手术风险的主要因素，对于特定的心血管病疾病患者，拟实施的外科手术“大小”不同，患者术中面临的风险自然不同。在不考虑患者术前合并的基础疾病的情况下，依据患者术后30天内发生心血管相关死亡和心肌梗死的风险，可将外科手术风险做如下区分。

不同外科手术的围手术期心血管风险

注：CEA，颈动脉支架植入术；CAS，颈动脉内膜剥脱术。

代谢当量在术前评估中的重要性

代谢当量（Metablic equivalent，MET）是一个表示相对运动强度的指标，共分为10级：1MET代表穿衣、吃饭等活动，4METs 代表可上2层楼梯，10METs代表可打球、游泳、爬山等，一般以低于4METs，4-10METs，≥10METs将患者活动耐量进行分级。

代谢当量是评价非心脏手术围手术期心血管风险的重要指标。欧洲和美国的指南均指出，即使是心血管风险高危的患者，如果能轻松登楼2层以上，即活动耐量大于 4 METs，无须进一步行活动耐量或影像学检查即可进行手术（IIa,B）。即使对于心血管风险高危的患者，如其代谢当量中等（4 ≤ METs ＜10），无须进一步的检查并进行手术可能也是合理的（IIb,B）。

常用的心脏相关检查在术前评估中的价值

左心室功能的无创评估

左心室功能的无创评估包括超声心动图、放射性核素造影和对比剂心室造影等，国内应用最普遍的为超声心动图。
指南建议对于不明原因的呼吸困难患者以及既往有心衰病史且12个月内未行心功能评估的患者，术前最好行左心室功能评估（IIa,C）。指南不建议对围手术期患者行常规的左心室功能评估（III,B）。

静息12导联ECG

对于拟接受外科手术且存在至少1项临床危险因素的患者（I,B），或拟接受中危手术并且具有明确的冠心病、外周动脉疾病和脑血管疾病的患者（I,C），需行术前ECG检查。
对于拟接受外科血管手术但无临床危险因素者（IIa，B），或接受中危手术并且至少1项临床危险因素的患者（IIb，B），也推荐术前行ECG检查。
指南不建议对拟接受低危手术而无症状的患者行术前静息ECG检查（III,B）。
注：临床危险因素包括5项：缺血性心脏病史、代偿性或既往心力衰竭病史；脑血管病史；糖尿病；肾功能不全，与RCRI评分的内容类似。下同。

无创负荷实验

可采用的无创负荷实验包括心肌核素灌注显像、多巴酚丁胺负荷超声心动图检查和动态心电图，但动态心电图由于基线变化大，可使相当部分的患者无法检测ST段变化，无法对患者心血管风险进行进一步的分层，故而推荐强度不高。
对于择期行非心脏外科手术的活动性心脏病患者（I,B）以及具有3个或以上的临床危险因素、活动耐量较差（<4METs）的患者（IIa,B），建议行负荷实验。
而对于具有1-2个危险因素，活动耐量较差（<4METs）并拟行中高危手术的而患者，可考虑行负荷实验（IIb,B）。
指南不推荐对拟行低危手术的患者行无创负荷试验（III,C）。

冠脉CTA

除了怀疑ACS的患者和拟行颈动脉内膜剥除术的患者，指南不推荐对拟行低危手术的稳性性心脏病患者行无创冠脉检查。

对于这部分内容的指南推荐，笔者认为不够接国内的地气。国内不论何种手术，术前ECG检查已成为必查项目之一。此外，中到高危的外科手术术前超声心动图检查也渐成常规之势。而对于无创负荷实验，心肌核素灌注显像操作复杂、花费较高，而多巴酚丁胺负荷超声心动图检查国内开展的单位也较少，开展较为普遍的动态心电图局限性又较大，参考价值有限，故而在这一领域尚需进一步的探索。

心血管病常用药物在围手术期的应用

β受体阻滞剂

术前已经使用β阻剂的患者，围手术期可继续使用（I,B）；术前未使用β阻剂，但具有2个以上的临床危险因素并拟行高危手术、主动脉夹层患者以及确诊缺血性心肌病的患者，可以考虑术前加用(IIb,B)；不推荐对术前未使用β阻剂的患者非滴定式加用β阻剂，尤其是拟接受低危手术患者(III,B)。

他汀类降脂药

术前使用他汀者可继续使用(I,C)，如拟进行血管手术，推荐至少术前2周开始服用他汀(IIa,B)。

ACEI/ARB

该类药物有造成手术患者术中或者术后低血压的风险，有鉴于此，长期服用ACEI/ARB的心衰患者术前可继续服用，但应严密监测（IIa,C）；如在术前加用该类药物，则应至少在术前1周开始加用（IIa,C）；术前服用该类药物进行血压控制的患者术前要考虑临时停药（IIa,C）。

硝酸脂类药物/钙通道阻滞剂/α2受体阻滞剂

对上述药物目前积累的证据较少，上述药物对于外科手术风险的影响还存在较大争议。总体而言，指南建议对接受非心脏手术的患者围手术期尽量避免使用，尤其是后两种药物。

抗血小板药物和抗凝药物

因篇幅原因，该类药物在拟接受非心脏手术的患者围手术期的使用将在他处讨论。

参考文献

1. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA).Eur Heart J. 2014,14;35(35):2383-431.
2. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Can J Cardiol. 2017,33(1):17-32.
3. 颜红兵，马长生，霍勇等编译。美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南（2007年修订版）。2008，北京，中国环境科学出版社。