【4-对患者的评估‖：心理动力学倾听】
心理动力学倾听患者是心理动力学心理治疗的核心，它具有多种用途。
*四种心理学*
当今，在对心理功能的心理动力学理解中运用了四种主要的心理学视角。它们是内驱力理论、自我心理学、自体心理学和客体关系理论（表4-1）。
表4-1. 心理功能的四种心理动力学
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心理学 主要概念
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内驱力理论：
以生物学为基础的本能（力比多或攻击性）占主要地位现代观点：愿望
性（躯体）发展是冲突期的一个重要决定因素
自我心理学：
对内驱力的适应和调解占主要地位
防御机制
心理功能的非冲突区是资源（例如智力、感知能力、记忆）
自体心理学：
自尊和自我价值的调节
早期亲子关系是重要
分离或个体化是重要的发展任务
客体关系理论：
对过去重要人物的记忆构建了愿望、行为、感知和意义在关系的背景中发展
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自我心理学这一心理功能的理论认为，心理能力在心理成长过程中逐渐获得，它包括调节和控制内驱力的能力。有时，这种调解过程包括通过运用防御机制将愿望保持在意识察觉范围之外。
自我心理学家研究的是个体的思维方式、认知风格、防御机制、促进或阻碍愿望实现的活动以及能够为发展提供资源和力量的、心理功能的无冲突区（例如智力、感知能力、记忆）。
自体心理学强调，为了理解个体，有必要去了解他自尊的发展史以及当前自尊的调节方式。这条心理发展路线聚焦于早期亲子关系——尤其是父母以何种方式让年幼的孩童感受到他们自己、他们的独立性和他们的价值。在以后的生活中，带着可抵御生活中正常失望的自我价值感，能够作为一个独立的人有效发挥功能，这是此发展领域中健康经验的体现。
客体关系理论聚焦于对过去重要人物和自身的一系列记忆——在某人心灵内部不同个体的画面，包括自体及其生活中曾经的重要他人。这些个体可能包括原生家庭的成员、亲密朋友、配偶、孩子和老师。所需要的条件是：这些人对他很重要，并且在他心灵内部储存了对每个人一系列有组织的记忆。根据客体关系理论，如果只是从内驱力、防御（自我心理学）和自尊的视角，而不考虑人类发展是发生在关系背景中，那就难以对个体进行有效的研究。这些关系塑造了刚才描述的记忆，这些对于关系的记忆推动个体渴望获得某种满足，并尝试以某些特定方式来满足那些愿望，所有这些都发生在与他人关系的背景中。
主体间视角认为，每个人的真相是非常个人化和独特的——当研究一个人的时候，不存在客观性或客观真实。因此，治疗关系是主体间互动和相互评估的演练，在其中，治疗师觉察和思考发生的一切，但这只是他自己的版本。
*临床时刻和临床评估*
在会诊或治疗过程中，临床时刻是精神科医生在倾听患者的谈话时体验到（在他自己的心灵内部）的，在这个时刻，他运用四种心理学视角细致地审查患者的心理状态（表4-2）：
*倾听者在思考：
“此人有什么愿望？这个愿望又是如何反映了他的基本愿望的发展——他的基本愿望的性质是什么？”（内驱力理论）
*临床医生自问：
“那些愿望处于何种状态？是被防御于潜意识中，还是被允许进入了意识？如果它们被意识到了，个体是否采取了有效的行动来实现这些愿望呢？或者他在采用什么方式来阻止这些愿望的实现呢——第二层防御？”（自我心理学）
*临床医生进一步思考：
“此人现在是如何感受自己的？他喜欢自己吗？如果不的话，他是否能够忍受这些并对生活做出调整以便尽快重新喜欢自己？他有能力靠自己调节自尊吗？或者他需要利用别人来让自己感觉更好，有时候采取的方式缺少对别人的体谅？”（自体心理学）
*最后，临床医生想知道：
“此人心中重要的人物是谁？他是如何记起他们并把他们作为自己思想和行为的模板，或者作为他自己的愿望和他寻找客体的模板？他是以直接的方式找到他们的吗？”（客体关系理论）
临床医生知道，真相稍纵即逝，他会运用心理动力学倾听，将自己置身于患者的位置并从患者的眼中看世界。心理动力学倾听者懂得他与患者的关系是一种人际关系。治疗师想知道的是，在患者的思考、感受和生活方式等方面，这种关系揭示了什么以及患者过去的生活中什么被移入到这种共享的关系里。
表4-2. 源自心理功能四种心理学视角的心理动力学倾听
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心理学视角 需要考虑的内容
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内驱力理论：
患者的愿望是什么？
在患者的过去经历中，是什么使得这个愿望成为突出的愿望？
从发展的角度看，这些愿望是否恰当？
自我心理学：
患者过去经历中什么事件预示了愿望的表达或抑制？
患者如何把愿望保持在意识觉察范围之外？（防御）
自体心理学：
患者喜欢自己吗？
他感到受人重视、赞美或认可吗？
他对会降低自尊或失去生活中赞美或重视的事件如何反应？
客体关系理论：
在患者的过去和现在生活中，谁是重要的人？
在不同发展阶段这些人是如何被回忆起来的？
患者的行为、感受和思想与过去什么人相像？
患者想念谁和渴望谁？
患者生命的早期阶段失去过谁？（由于死亡、搬迁、疾病或冲突的缘故）
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然而，心理动力学倾听者还可以发挥更多的功能，至少是在心理治疗的情境中。在评估阶段，对许多临床时刻的评估结合病史采集可能足以得出临床结论并提出建议。在心理动力学治疗的过程中，治疗师先后经历着不同的临床时刻，这些都发生在特定的背景下。因为在心理动力学心理治疗中，治疗师会被患者拉人到他的世界里—或者至少是拉人到治疗室的四面墙壁内、模拟患者内心世界的微小环境里。在这里，进行心理动力学倾听的治疗师运用自己的技能去观察和评估临床时刻，觉察这一过程中正在发生的事情。这一过程强度很大，涉及具有共同治疗任务的两个个体，这两个个体甚至会在治疗情境的压力下退行以至于相互之间产生移情。
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