基护大复习

1.分级护理是根据病人病情的轻、重、缓、急和自理能力的不同，按照护理程序的工作方法制定不同等级的护理措施。

2.卧位的分类:

①主动卧位:指病人自己采取的最舒适最随意的卧位。见于病情较轻的病人，通常病人身体活动自如，可以根据自己的意愿随意更换卧床姿势。

②被动卧位:指病人自身没有变换卧位的能力，只能采取被安置的卧位。常见于昏迷、瘫痪、极度衰弱的病人。

③被迫卧位:指病人为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗所需而被迫采取的卧位。

3.半坐卧位的适用范围（大题）

①颜面部及颈部手术后的病人 ，采取半坐卧位可减少局部出血。

②心肺疾病引起的呼吸困难的病人，采取半坐卧位可以减少回心血量，从而减轻腹腔内脏器对心肺的压力，使肺活量增加，有利于改善呼吸困难。

③腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人，采取半坐卧位，可以使感染局限，缓解疼痛有利于切口愈合

④恢复期体质虚弱的病人，采取半坐卧位，有利于向站立姿势过渡。

4.医院感染的发生必须具备感染源、传播途径、易感宿主三个基本条件。

5.消毒:是指用物理或化学的消毒方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物，使其数量减少到无害程度的过程。

6.消毒灭菌的方法

物理消毒灭菌法:

临床上最可靠的灭菌法压力蒸汽灭菌法

7.无菌技术:是指在医疗、护理操作中，防止一起微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术。

8.浸泡无菌持物钳用0.1%-0.2%的苯扎溴铵

9.无菌盘的有效期不超过4h，已开启的无菌溶液有效期是24h

无菌持物钳干燥法保存时应4h更换一次

10.已打开的无菌包内物品只能保存24h

11.隔离的分类

①传染病隔离:将处于传染期的传染病人和可疑传染病人及病原携带者，控制在特定区域，与一般人群暂时分离，缩小污染范围，减少传染病传播机会，同时也便于污染物的集中消毒及处理

②保护性隔离:也称反向隔离，是以保护易感人群作为制定措施的主要依据而采取的隔离，将免疫功能极度低下的病人和少数易感者，至于层流洁净病房中使其免受感染。

12.特殊口腔的护理（大题）

适用于高热、昏迷、禁食、危重、鼻饲、口腔疾患、大手术后等，自理能力缺陷的病人。应给予特殊口腔护理每日2-3次。

目的:①保持口腔清洁、湿润，使病人舒适，预防口腔感染等并发症。

②防止口臭，口垢，增进食欲，保持口腔正常生理功能

③观察口腔黏膜、舌苔的变化，以及有无特殊口腔气味，以提供病情观察的动态信息。

13.头发很乱、纠集成团，可以用30%乙醇湿润后，在小心梳顺。

14.压疮:也称压力性溃疡，是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。

15.压疮的预防（大题）

①避免局部组织长期受压

②避免局部理化因素的刺激

③促进局部血液循环

④改善机体营养状况  营养不良既可导致压疮又影响压疮的愈合。

16.压疮的病理分期和临床表现

Ⅰ期  淤血红润期，表现为红、肿、热、痛或麻木。

‖期  炎性浸润期，表现为受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡，极易破溃。

‖期 压疮护理：①消毒②挑破③再消毒④无菌纱布包裹

Ⅲ期  浅度溃疡期，全层皮肤破坏，损伤可达皮下组织，但肌肉肌腱和骨骼尚未暴露。主要表现为表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液。

Ⅳ期  坏死溃疡期，为压疮的严重期。主要表现为坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物增多，坏死组织发黑，有臭味，感染向周围及深部组织扩展，可深达骨骼。

17.稽留热：体温维持在39℃以上，持续数天或数周，24h内波动不超过1℃。多见于肺炎球菌肺炎，伤寒等。

弛张热:体温在39℃以上，波动幅度大，24h内温差可达到1℃以上，体温最低仍高于正常水平以上。多见于败血症、风湿热、严重化脓性疾病。

间歇热:体温骤然升致39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，体温再次升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现。多见于疟疾。

18.心动过速:成人在安静状态下脉率超过100/min，称为心动过速。

心动过缓: 成人在安静状态下，脉率低于60/min，称为心动过缓或缓慢。

脉搏短绌:是指在单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌，简称绌脉。触诊时可感知脉搏细数，极不规则；听诊时心率快慢不一，心律完全不规则，心音强弱不等。

19.细脉也可称丝脉，常见于大出血，主动脉瓣狭窄、休克、全身衰竭的病人，是一种危险的脉象。

20.出现绌脉时有两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，由听心率者发出“开始”和“停止”口令，及时一分钟。

21.正常血压:正常成人在安静状态下的血压范围为 收缩压90-139mmHg, 舒张压60-89mmHg,  脉压30-40mmHg。

22.测血压应做到“四定”:定时间，定部位，定体位，定血压计

23.医院饮食可分为3类: 基本饮食，治疗饮食，实验饮食。

高血压病人少盐，低脂。

24.确认胃管在胃内的方法:（大题）

①“一抽”，胃管末端接注射器能抽出胃液。

②“二听”，将听诊器放于胃区，用注射器注入10ml空气，在胃部能听到气过水声。

③“三看”，将胃管末端放入水中，无气泡逸出。

25.黄褐色尿:见于胆道炎症、肿瘤或结石堵塞所致的胆红素尿。

尿液呈现乳白色，如:肾盂肾炎，膀胱炎，尿道炎或肾结核等。

26.膀胱刺激症:主要表现为尿频，尿急，尿痛。

27.导尿术: 实在严格无菌操作下，用无菌导尿管经尿道插入膀胱引出尿液的方法。

目的:

①为尿潴留病人引流出尿液，减轻其痛苦。

②协助临床诊断。如，留取未受污染的尿标准做细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿；进行尿道或膀胱造影等。

③为膀胱肿瘤病人进行膀胱化疗。

28.男性尿道内口的三个狭窄: ①尿道内口②尿道外口③尿道膜部

29.对膀胱高度充盈并极度衰弱的病人，第一次放尿量不可超过1000ml。因大量放尿可使腹腔内压力突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，引起血压突然下降产生虚脱；也可因膀胱内压突然降低，导致膀胱黏膜急剧充血而引起血尿。

30.内服药贴蓝边标签，外用药贴红边标签，剧毒药和麻醉药贴黑边标签。

31.

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32.应用无痛注射技术（大题）

①做好解释工作，消除病人的思想顾虑，分散其注意力。

②指导并协助病人采取合适的体位，使肌肉放松。

③注射时做到“两快一慢加均匀”即进针快，拔针快，推药速度缓慢且均匀。

④注射刺激性较强的药物时，应选用较长的针头，做深部注射。同时注射几种药物时，刺激性较强的药物赢最后注射。

33.常用注射体位准备:

①臀部注射②上臂三角肌注射③股外侧肌注射

34.青霉素过敏反应的临床表现:

过敏性休克:

①呼吸道阻塞症状:引起胸闷，气急，哮喘与呼吸困难，伴有濒死感。

②循环衰竭症状: 而引起面色苍白、冷汗、发绀、脉细弱、血压下降等。

35.青霉素过敏休克的处理  P250

①用药前询问过敏史

②初次用，间隔3天以上再用，更换不同厂家，不同批号都应做皮试，阳性者禁用，阴性者仍需观察30min

③临用现配，静滴时最好选0.9%Nacl注射液稀释

④避免饥饿时给药，避免滥用和局部用药

⑤备好抢救物品（肾上腺素）

抢救:①立即皮下或肌注0.1%肾上腺素0.1-1ml，严重者应立即稀释后缓慢静注或滴注

②必要时可加用糖皮质激素和抗组胺药，以增加疗效防止复发。

36.破伤风抗毒素（TAT）曾用过TAT，但超过七天者，如再次使用时应重新做过敏试验。

37.静脉输液的原理: 静脉输液是利用大气压和液体静压的物理原理，在输液系统内形成压力，当其压力高于静脉压时，即可将溶液或药液输入体内。

38.临床补液原则: 先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，液种交替，见尿补钾，宁酸勿碱，宁少勿多。

39.常见输液反应及防护（大题）

一，发热反应

临床反应多发生在输液后数分钟至1小时。表现为发冷、寒战、发热。重者初起寒战，继之高热，体温可达41℃并伴有头痛、脉速，恶心，呕吐等全身症状。

①反应轻者立即减慢输液速度或停止输液，通知医生；重者立即停止输液

②注意观察生命体征变化，每半小时测量体温1次

③对症处理，如寒战者给予保暖，高温者给予物理降温

④遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗

⑤做好记录，保留剩余溶液和输液器进行检测，查找引起发热反应的原因。

二，循环负荷过重反应，也称急性肺水肿。

临床表现，在输液过程中病人突然出现呼吸困难、气促、胸闷、咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液从口，鼻涌出，听诊双肺可闻及湿啰音心率快，心律不齐。

严格控制输液速度，特别是对年老体弱、婴幼儿、心肺功能不良的病人，滴注速度不宜过快，液量不可过多。

三，静脉炎

临床表现输液部位沿静脉走向出现条索状红线，局部组织表现发红，肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒，发热等全身症状。

预防:

静脉内置管应该选择无刺激性或刺激性小的导管，留置时间3-5天，不可超过7天。

四，空气栓塞（最严重的输液反应）

临床表现，病人感到胸部异常不适或胸骨后疼痛，出现呼吸困难和严重发绀，有濒死感。听诊心前区可闻及持续响亮的“水泡声”。

护理措施:

①发生空气栓塞，立即通知医生进行抢救。

②让病人取左侧卧位和头低足高卧位

③给予高流量氧气吸入，提高机体的血氧浓度，纠正缺氧状态。

④如果病人安置中心静脉导管，可以从到导管中抽出空气，这是快捷的救治方法

⑤密切观察病人病情变化，如发现异常及时处理。

五，液体外渗

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40.溶血反应:是指输入血中的红细胞或授血者的红细胞，发生异常破坏或溶解，而引起一系列临床症状，是输血最严重的反应。

临床表现    开始阶段: 表现出头部胀痛、面色潮红、心前区压迫感、恶心、呕吐、腰背部剧烈疼痛、四肢麻木等。

中间阶段: 出现黄疸和血红蛋白尿（浓茶色）

最后阶段: 加重肾小管阻塞，出现少尿，无尿，氮质血症等急性肾功能衰竭的表现。常因肾衰竭而死亡。

41.若为急性肺水肿的病人吸氧时，湿化瓶内应盛装20-30％乙醇。