胰十二指肠切除术手术步骤

已经上了3台胰十二指肠切除术，根据术中观察记忆，手术步骤如下：

1. kocher手法，分离十二指肠降部与下腔静脉之间间隙，具体向左侧分离到多远？显露胰头还是暴露下面的腹主动脉？（其实本操作不止分离降部，最终十二指肠水平部也被从后腹膜上游离，将来离断屈氏韧带后的空肠上段断端塞过来就会比较顺利。所以分离的距离可能过了腹主动脉。）

2. 分离胃结肠韧带，不保留大网膜，进入小网膜囊，小网膜囊后壁下面即为胰腺前面。

3. 分离横结肠系膜前叶及胰腺背膜，于胰腺下缘找到肠系膜上静脉，分离钳顺着肠系膜上静脉在胰腺后侧打洞分离，直至门静脉。（需要解剖henle干，henle干包括胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉和副右结肠静脉，结扎离断henle干。）

胰头周围静脉血管解剖，解剖胰头下缘SMV时，需要注意的血管

4. 解剖肝十二指肠韧带，游离肝门三管：胆管、肝固有动脉、门静脉。游离切断结扎GDA、胃右动脉。因为门静脉在后面，可以先离断前面的胆管，然后顺着门静脉和肠系膜上静脉在胰腺后面汇合。（本步骤主要在胰腺上缘操作，分为两个主要内容：a，解剖肝十二指肠韧带，游离结扎胃右动脉和GDA，b，廓清门静脉周围淋巴结，游离结扎PSPDV。于肝固有动脉前面分离胃右动脉，结扎离断之，向下分离GDA，结扎离断。之后廓清门静脉周围淋巴组织，准备与下方的门静脉隧道相通，暴露门静脉的方式：分别向左右拉开肝固有动脉和胆总管，即可暴露下面的门静脉，然后围门静脉一周的淋巴组织都需要游离切除。在廓清肝十二指肠韧带内门静脉右缘时，需要游离结扎胰十二指肠上后静脉PSPDV，它于胰腺上缘汇入门静脉右侧。最后在门静脉前伸入探子，与下方通道汇合。）

5. 分别于胃大弯和胃小弯游离韧带，于固定处用直线切割闭合器切断胃，具体断胃在哪个位置？（距幽门3-4cm口侧前庭部设为欲切除线，游离胃大弯侧网膜，需要结扎离断离断处走行的胃网膜右动静脉；游离小网膜侧需要结扎离断离断处走行的胃右动脉。）

6. 将胃、幽门和大网膜甩向右侧腹腔，暴露胰腺，在胰腺后壁用kelly钳保护门静脉，在前面用电刀切开胰腺，注意观察保留胰管断端。（继上一步之后，切断胆管，之后离断胰腺，为了初吻的方便性，胰腺断端后壁较前壁多留点，另外还可游离保留端的胰腺断端与SMV的黏连。）

8. 到上面一步，只剩下胰腺钩突和肠系膜上静脉连着，仔细分离钩突与SMV之间的小静脉、以及可能出现的胃结肠干、胃网膜右静脉等血管。游离离断后标本即可拿下。（胰腺钩突的分离，想到了胰腺直接汇入门静脉的小分支，一般2-4支，可以一一结扎离断。除此之外，还有胰十二指肠下动脉IPDA、胰十二指肠下静脉IPDV需要离断。离断2-4支的小分支之后，利用血管拉钩，向左侧牵拉门静脉，可与胰腺钩突下缘见IPDV，结扎离断，因IPDV常常与第一支空肠静脉J1V共干汇入门静脉，注意避免损伤J1V。本步骤不可以找到SMA发出的胰十二指肠下动脉，需要下一步才能分离结扎离断。）

结扎离断胰十二指肠下静脉IPDV

7. 于横结肠系膜下找到屈氏韧带，游离空肠起始段和上段，距屈氏韧带20cm处离断空肠，沿近端肠管用ligasure离断空肠系膜，一直解剖离断至十二指肠水平段，最终可以将空肠断端从屈氏韧带塞至结肠系膜上和右侧腹腔间隙。（确保能完整穿过，需要十二指肠水平段的前、后和下壁完全与周围组织游离。空肠断端塞过来以后，下面只有胰十二指肠下动脉IPDA与SMA相连，小心游离解剖IPDA，结扎离断之，至此标本可以下来。）

结扎离断胰十二指肠下动脉IPDA

之后就是吻合，初吻：胰肠吻合、二吻：胆肠吻合、三吻：胃肠吻合。初吻最重要，需要胰管空肠全层吻合，胃肠吻合可结肠前或结肠后，有的还可以做Braun吻合，预防输入袢梗阻。