2 国内“先诊疗、后付费” 的主要方案 目前国内医院“先诊疗、后付 费”的主要方案 [3] 有：（1）基于医院 的“预交金一卡通”[4] 模式；（2）医 院与银行合作的“医银通”[5] 模式； （3）“城市一卡通”[6] 模式。这些 服务举措充分利用了信息化技术， 优化了门诊服务流程，减少了患者 排队等候时间，改善了患者就医体 验。但这些模式存在着一些缺陷： “预交金一卡通”为医院自己发行 的卡，存在政策风险，具有非法集 资嫌疑；缺乏有效监管，现金存储 在医院而不是银行，没有相关法律 保障；信息不能共享，各医院间不 通用，患者在不同医院就诊，需要 办理多张卡，无法真正做到“一卡
通”。“医银通”是由医院和银行合 作发行的联名卡，加载银行金融功 能，实现就诊卡与银行卡合一，存 在三个主要的问题：一是患者不太 愿意再办理一张偶尔使用的具有银 行金融功能的医院-银行联名卡； 二是该联名卡未与社保（医保）卡 绑定；三是该联名卡在各医院间不 能通用，患者在不同医院就诊同样 需要办理多张联名卡。国内大多数 城市的“城市一卡通”的主要缺陷 在于无法与社保（医保）账户衔接， 不是真正意义上的城市“一卡通” [3]。
3 浙江省“诊间结算”主要 方案 浙江省基于国内“先诊疗、后 付费”的主要支付方案及实际情况， 创建了具有浙江特色的诊间结算支 付方式，主要有市民卡“智慧医疗” 结算方案、省社保卡结算方案和 “医银通”结算方案等。
3.1 市民卡“智慧医疗”结算 方案
杭州市市民卡具有信息记录、 身份识别、电子凭证、信息查询和 电子支付等基本功能，广泛应用于 以社会保障为代表的政府应用、以 电子钱包为代表的便民应用(金融 支付应用和商盟会员应用等）等方 面，是“城市一卡通”的典型应用。 患者可持市民卡至医院就 诊，在市民卡自助机开通“智慧医 疗”[7]。患者可以在杭州市市民卡 公司各大网点、医院市民卡自助 机、银行网点等以现金或银行转账 向市民卡账户进行充值。该模式以
医生诊间结算为核心，一次插卡， 两次结算，同时完成医保账户与市 民卡自费账户的结算，如图1所示。 该模式具有如下突出功能： （1）实现了信息共享，市民卡 账户余额可以在所有已开通“智慧 医疗”结算的医院间通用，包括杭 州市级医院、杭州市社区卫生服务 中心及部分在杭省级医院。同时， 市民卡账户余额也可以在市民卡特 约商户刷卡消费。 （2）杭州市民卡支持挂失功 能，患者如有遗失，可进行挂失并 补换卡。 （3）杭州市民卡与医保卡合二 为一，融合了医保和自费两种支付 功能，患者只需携带一张市民卡， 就能享受诊间结算服务。 但是，目前只有持杭州市民卡 的市级基本医疗保险参保人员才能 享受到“智慧医疗”诊间结算服务， 持省级医保卡的患者及自费病人无 法通过该模式使用诊间结算功能。
3.2 省社保卡结算方案
浙江省社保卡上加载了具有银
图 1 “智慧医疗”诊间结算流程
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行金融功能的芯片，“一卡双芯”， 同时具备金融和诊疗信息的功能。 利用其银行金融功能，患者可在银 行各大网店及自助机进行充值，在 医生诊间完成结算，医保部分从省 医保账号扣除，自费部分通过银联 POS 机刷卡或自助机扣款实现。 该模式充分利用了社保卡上加 载的银行金融功能，患者无需办理 新的银行卡，就可享受到诊间结算 服务。 但该模式存在着明显的不足： 一是覆盖面较窄，只支持持省社保 卡的患者；二是社保卡上加载的银 行芯片不一定是医院的合作银行所 发行的，与医院及其合作银行存在 利益冲突；三是患者较难接受社保 卡上的银行芯片，绝大多数居民已 有其他银行卡。 针对这些不足，通过改造现 有的“医银通”系统为持省社保卡 的患者及自费病人提供诊间结算 服务。
3.3 “医银通”结算方案
改造后的“医银通”[8] 系统， 其宗旨在于通过改造医院HIS系 统和铺设自助终端设备，将患者就 诊过程中各个环节的排队付费，利 用诊间结算和自助设备自助结算功 能来实现，如图 2 所示。患者可利 用自助设备进行自助预约挂号、充 值、缴费、查询、打印等手续，就 诊时采用诊间实时结算方式，大大 缩短患者缴费排队时间，方便患者 就医。 患者持市民卡/省社保卡/原 就诊卡至医院就诊，无需办理新卡， 只需持身份证，通过系统生成的虚 拟账户（即医银账户）进行关联。 患者通过向账户内充值或绑定银行 卡自动扣款方式，在诊间实时结算， 或通过自助终端设备进行结算。患 者结算时，通过一次刷卡，医保部 分从医保账户中扣款，自费部分从 虚拟账户（医银账户）中扣款。
同时，患者也可选择绑定银行 卡方式，无需充值就在诊间直接扣 款。患者在初次就诊时至人工窗口 选择绑定银行卡（只支持借记卡） 签约，日后就诊时只要关联借记卡 内余额充足，即可在诊间实时结 算，无需充值也无需退款，通过第 三方支付公司的跨行代收代付平台 实现诊间实时扣款。 改造后的“医银通”方案具有 以下特色： （1）患者无需办理新卡，原卡 通用。除了首诊的自费患者需要新 办理就诊卡外，其他持市民卡/省 医保卡/原就诊卡的患者无需办理 新卡，凭二代身份证在自助机具上 通过“医银通”系统生成的虚拟账 户（即医银账户）进行关联，并对 虚拟账户进行充值、结算、余额等 管理。 （2）支持多种支付方式，既支 持充值模式，也支持绑定银行卡 （代收代付）模式。充值模式支持现 金和银行卡转账两种方式，且银行 卡支持所有银联借记卡。通过选择 绑定银行卡方式，可以实现诊间实 时扣款。 （3）全程自助服务。患者除退 款时需到人工窗口排队外，其他情 况基本可以全流程自助就诊。 同时，该方案也存在一些需要 改进的问题： （1）“医银通”方案是专门针对 医院的 HIS 系统进行开发、改造和 对接的，患者的虚拟账户（医银账 户）只能在医院内部使用，账户余 额不能通用于其他医院。 （2）患者如选择绑定银行卡模图 2 “医银通”诊间结算流程
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式实现诊间实时扣款，如在其他医 院就诊，仍需重新开通绑定。 （3）绑定银行卡模式是通过第 三方支付公司的跨行代收代付平台 实现的，如果未选择银联作为第三 方支付公司，支持结算的银行数量 有限，患者支付受到一定限制。
4 可持续发展思考 由于上述三种方案都存在不足 之处，为打破各家医院、各个系统 之间的壁垒，使患者能够在各家医 院享受快捷的就医服务，实现真正 意义上的“一卡通”，需要在区域 卫生信息平台上建立一个第三方支 付公司的跨行代收代付的诊间结算 模式。患者可以通过第三方支付平 台绑定任一银行卡自动扣款方式， 在各家医院诊间实时结算，亦可通 过自助终端设备进行结算（即“一 次绑定，多院适用”）。 医保患者可持市民卡/省社保 卡/异地医保卡在第三方支付平台 上完成注册，实现市民卡/省医保 卡 / 异地医保卡与任一银行卡绑定， 自费病人可以通过身份证与银行卡 关联。患者在任一医院就诊时，无 需再次绑定银行卡，只要卡内余额 充足，即可通过第三方支付平台实
现诊间实时结算。具体结算模式如 图 3 所示。
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