摘要：由喻昌所创，张锡纯进一步发展的大气论及其证始在临床、科研上均有重要的指导意义，值的我们深入学习和研究。
关键饲：大气论喻昌张锡纯胸中阳气大气下陷应用
“大气论”是由明清医家喻昌所创，在喻氏的启发下，清末医家张锡纯对大气论进一步深入阐发，对大气下陷理论特别是大气下陷的辨证论治更是独具匠心。“大气论”对临具有重要的指导意义，值得深入研究。以下就大气论的内容及应用进行探讨。
一．大气论的渊源、形成与发展
关于“大气论”的论述始于《内经》，在《素问·五运行大论》中就有“地为人之下，太虚之中，大气举之”，认为宇宙自然运行不息，离不开大气的升举。张仲景则在《金匝·要略》中论及水气病证时提出“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，“大气”系指胸肺中之气，“其气”乃指水气、病气。胸肺中之大气运转，则水气、病气自然消。 [ 1]这些是大气论提出的主要依据。
至清代，喻昌在阐发经旨的基础上提出了“大气论”，认为人身的大气是搏居于胸中、包举于肺之周围的阳气。它既不同于胸中之气，又不同于宗气，是主持诸气支持全身活动的基本动力。提出“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中之气斡旋其间”[2]，反之，则系病态，“大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣”[2]。强调大气为主持人身整体活动之气，对后世影响颇大。清末张锡纯进一步对大气论进行了阐发，取各家之长，把大气具体化为“以元气为根本，以水谷为养料，以胸中为宅窟者也”[3]。并认为宗气即为大气，理由在于大气与宗气均“积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”(《灵枢·邪客篇》)。即认为大气源于元气，受水谷精微的滋养并与吸入肺脏的自然界清气在胸中化合而成胸中大气。
喻昌和张锡纯均认为大气即胸中之阳气，是全身生理活动的支撑，为人身各气的总纲。张氏曰“胸中之气独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，故郑而重之曰大气。”笔者认为，喻氏之所谓“大气”包括肺心两脏的阳气，范围较大。若从《内经》看，宗气主要是指心阳和心气，即“左胸跳动之大气也”，所以张氏的观点是较符合《内经》原意的。即以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为所居，构成了大气的三大要素，缺—不可。
二、大气的功能
对于大气的功能，喻氏认为其主宰人的生机，强调“胸中为生死第一关”[2]：大气统摄人生诸气，从而才能使诸气各自发挥功能，而形成全身的统一活动。张氏亦曰：“为其实用，能斡旋全身”。具体归纳有三：一是主司呼吸张缩，以行呼吸。他说：“肺气所以能呼吸者，实赖胸中大气”，“大气者，充满胸中，以司呼吸之气”，能鼓动肺脏使之呼吸，排出浊气，吸入清气，这是“气化之妙用”[4]。二是为全身气血之纲领。张氏曰：“贯膈络肺之余，又出于左乳下为动脉，是此动脉，当为大气余波”[4]，又据宗气“以贯心脉而行呼吸”之语，得出大气不但为“诸气之纲领”，还为“周身血脉之纲领”[4]，意即维持心脉搏动，推动气血运行。三是统摄三焦。“此气，具能撑持全身，振作精神，以及心思脑力，官骇动作，莫不赖乎此气”[4]。也就是，撑持全身，支持机体功能活动。大气虽在膈上，但又具有统摄三焦的功能。心肺同主上焦阳气，中焦胃中饮食的消化腐熟及下焦命门之火的生长旺盛，都靠心肺之阳的布散、宣通，“但其布护宣通之原动力，实又赖于胸中大气”[5]。由此可见，大气关系人之生命活动，“为生命之宗主”。总之，大气即主呼吸，司血脉，又能统摄三焦气化。
三、大气的病变
喻氏曰：“堆气以成形，气聚则形存，气散则形亡”[2]，“大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣”。认为胸中阳气充沛，布达周身，能使疾病不生：否则，阳气不足，则阴邪凝集而发病。说明大气的病理变化主要是胸中的阳气不足，其主要表现有“胸痹心痛短气”、“气分心下坚大如盆，边如旋杯”[2]等大气衰、水饮阴寒之邪凝聚之象。
张锡纯在喻氏的基础上提出大气的病变主要是虚而陷，即大气下陷。张氏引用《灵枢·五色篇》“大气入于脏腑考，不病而卒死”，认为膈上无腑，因而可知其指膈下之脏腑，以膈上之失去入于膈下之脏腑，则膈上缺乏大气以鼓动支撑肺脏之呼吸，便会导致卒死。 [ 1]这便是典型的胸中大气下陷之证，及其严重后果。所以大气下陷即为大气自上焦下陷于中、下两焦，而外感、内伤及饮食不节等皆可引起大气下陷。其主要症状表现有呼吸短气、心悸怔仲、淋漓大汗、神昏健忘、身颤身动、寒热往来、咽干作渴、心中满闷、两便不禁、妇女下血不止[4]等十七种之多。
由此可见，大气的病变是“虚”，或是衰或是陷。大气衰则肺脾之气虚衰，阴寒内结，水饮乃聚；肺心阳气不足则短气、血脉不畅而痛。大气虚之重者为陷，三焦气化皆失司：气不上达则呼吸短气似喘、脑失血养而神昏健忘、心无所附而心悸怔仲，气不摄津则大汗淋漓，气不上承则咽干口渴，气机不畅、阳郁和阳蓄互见则寒热往来，阳气不升则两便不禁，气不摄血则妇女下血不止⋯⋯甚者还可出现呼吸停顿，突然死亡。
四、大气论的应用
喻氏强调大气对疾病影响，所以在应用大气理论进行辨证论治时主要有两点：一是用通阳散寒的方法调畅大气，驱除蔽塞大气的阴邪，如寒、水、痰、瘀等。常用瓜萎薤白白酒汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤等辛温之品，以达到“大气一转，其气乃散”的效果。二是强调“胸中为生死之关”，慎用损伤胸中阳气之药，如桔壳、沉香等。还告诫医者，“凡治病，伤其胸中正气，致令痞塞痹痛者，此为医咎”[2]，即治病祛邪必处处顾护胸中阳气，不可过损，以免痞塞痹病之患。
而大气下陷使心、肺、三焦诸脏腑失去正常的生理功能，出现一系列的症状。张氏认为只有使陷者复升，使下陷之大气复位，才能发挥大气主气、行呼吸、贯心脏及统摄三焦气化的作用，才能使肺脏呼吸通畅，心肺跳动有力，三焦气化正常，下陷诸证才能消失。张氏对大气下陷的辨证论治更是独具匠心，自创升补举陷法，创制升阳汤，主治大气下陷。该方以黄芪为主，即善补气，又善升气；辅以柴胡、升麻引下陷之大气向上升提；佐以桔梗载诸药上行。诸药合用，能使下陷之气归气宅窟，则诸症悉除。此外，张氏还创制了治大气下陷兼心肺阳虚的回阳升陷汤，治大气下陷兼气郁血瘀的理郁升陷汤，以及治脾气虚陷、小便不禁的醒脾升陷汤等[3]。在临床上用以治疗大气下陷所引起的诸多病症，药简效捷，十分实用。
大气论及其证治在临床上有很大的现实意义，后人用其指导治疗水饮停胸之植物神经功能混乱、胸阳虚衰之肺心病[6]，大气下陷之病态窦房结综合症[7]、感染性休克[5]等均有很好的疗效。有医者[8]提出还可通过降肺气、和胃气、补肾气等来调理大气的方法，这何尝不是对大气论的更进一步的发挥与运用。临床上[5]随兼证进行辨证论治，现可归纳为以下几种方法：配培元固脱法以治元气本亏、大气虚极、气失固摄之证：配温阳法以治大气下陷兼心肺阳虚之证；配行气活血法以治大气下陷兼气分郁结之证：配养阴清热法以治大气下陷兼胃热律伤之证等。‘
“大气论”的形成和发展体现了喻昌和张锡纯两代医家在精研中医经典的同时，注重实践，敢于创新的精神。如今，我们学习大气论，不但对临床大有裨益，而且能启发我们在科研中的创新精神，值得深入研究，从而进一步探讨大气的实质，进一步解开“大气”的奥妙，为中医现代化作出应有的贡献。
参考文献：
[1]杨扶国．张锡纯大气论．辽西中医药199l(3)：7—9
[2]喻昌(清)．医门法律·明胸中大气之法·大气论，上海科学技术出版社1983：6—7
[3]张锡纯(清)．医学衷中参西录·前三期四卷·大气下陷方．河北科学技术出版社1991：155—18l
[4]张扬纯(清)．医学衷中参西录·五期一卷·大气论.河北科学技术出版社1991：185—187
[5]曹培桢、张广兰．张锡纯大气下陷证治初探．陕西中医200l(3)：164—165
[6]余亚东．谈谈学习喻昌《大气论》的粗浅体会，江西中医药1982(2)：1—2
[7]姜燕；吴先奇；韩又云．病态窦房结综合征中医病机探讨．中医研究200l(5)：2—3
[8]郑含森．对喻昌大气学说的两点认识．山东中医学院学报1995(6)：375
广州中医药大学第二临床医学院（广东省中医院）耳鼻咽喉科 陈彩凤
文章转自豆丁网
网友评论