不孕症 医案举隅

医案

白人女性，33岁，大学教师，身高5‘5”，112lbs. BMI: 18.7。

【病案介绍】

【主诉】试图怀孕一年，冷冻胚胎移植前一周，子宫内膜过薄。

【现病史】患者在第一次IVF冷冻移植的过程中，因子宫内膜薄而就诊。患者使用雌激素从14天延长到21天但子宫内膜仍只有5.88mm。她曾在新鲜周期时雌二醇达11000pg/ml，但子宫内膜也只有7mm，所以医生决定在一周后做胚胎移植，准备两天后肌注孕激素。患者前来寻求针灸解决方法。

患者服用避孕药10年历史，她于2015年9月停药试图怀孕，开始月经周期基本正常，只是月经量很少，但在2016年1月开始停经。生殖内分泌科医生做了全面的检查：子宫正常、输卵管通畅。激素六项检查：黄体生成素偏高(22·4mIU/ml），催乳素水平略微升高，抗苗勒激素抗体明显增高 (37.7ng/ml)。两侧卵巢各超过20个窦卵泡。患者需要孕激素来促月经来潮，而且月经量越来越少。

2016年2月到7月当地的一个生殖中心就诊。曾做两个用克罗米芬（25mg和50mg) 周期，但没有卵泡发育成熟。接下来又一个用Letrozole 5mg 与Follistim 75IU的周期，结果有三个成熟的卵泡发育，但没有怀孕。9月份患者换到另外一个生殖中心做试管婴儿，获得了52个卵母细胞得到16个囊胚，其中12个做了PGS测试，获得九个正常男性囊胚。在做试管婴儿的过程中，曾在另一个针灸诊所接受一周两次的针灸治疗至今。

【经产史】月经周期不规律，初潮15岁，3/33-35，LMP: 12/13/2016，量少，无血块，色鲜红。孕0产0。患者服用避孕药10年历史。

【过去史】患者在2005年曾有严重的间歇性盆腔疼痛，曾就诊胃肠专科并做内窥镜排除胃肠疾病。做腹腔镜发现轻度子宫内膜异位症。之后开始口服避孕药。2012年再次感受剧烈疼痛并再行腹腔镜术，但结果是盆腔＂非常整洁＂( remarkable clean)。医生建议其尽快怀孕。子宫颈癌抹片检查：ASC-H异常。

【手术史】内窥镜、腹腔镜、阴道镜、宫颈电环切除术 (LEEP procedure)。

【家族史】患者父母一方有II型糖尿病史。

【辅助检查】

02/2016 B超：双侧卵巢各超过20个窦卵泡；卵巢体积大于10ml。

3/06/2016 AMH: 37.7 ng/ml。

04/07/2016 HSG: 宫颈及宫腔内壁正常；输卵管通畅。

05/27/2016: 配偶精液检查：未见异常。

10/14/2016:

䧳激素estradiol：32.90 pg/ml；

促卵泡素FSH：5.03 mIU/ml；

黄体生成素LH：22.43mIU/ml。

02/13/2017：宫腔镜检查结果：子宫息肉、粘膜下肌瘤。

07/17/2017：bata HCG:15,800mIU/ml.

07/24/2017：bata HCG:53,000mIU/ml.

08/04/2017：B超示：胎儿7周6日，胎心160次/分。

09/19/2017：B超示：胎儿。

【西医诊断】

1、多囊卵巢综合症

2、子宫内膜异位症

3、原发性不孕

【治疗经过】

初诊（2017年1月13日）

患者中等身材偏瘦，但肌肉结实，面部近下巴处有粉刺。头发较薄，油性发质，小腹微隆而紧，双侧卵巢增大，子宫内膜薄。患者情绪低落、忧虑，头痛、眼有血丝，口干、舌暗红肿胀，苔白厚腻，脉弦细。

【中医诊断】

1、不孕

2、月经后期

3、癥瘕

【中医辨证要点】

患者形体消瘦、头发稀疏、子宫内膜过薄、脉细、但肌肉结实、头痛、粉刺、眼有血丝是阴不足，阳有余之象；发质油性，小腹微隆，双侧卵巢增大、口干、舌暗红肿胀、舌苔厚腻是痰瘀热互结之征；情绪低落、忧虑为肝气郁结的表现。

四诊合参，是为痰瘀热互结、损伤冲任，肝失疏泄、冲任失调而排卵障碍；胞宫失养，不能摄精成孕。

【治则】行气活血、调冲养任（胞）。

【治疗方案】

1）针刺：

（俯卧）百会、肝俞（双）、肾俞（双）、大肠（双）、次髎（双）、太溪、三阴交。

（仰卧）四神聪、耳神门（双）、气海、中级、大赫、归来、三阴交、太冲。

  走罐：腰骶部：肾俞（双）至次髎（双）。

  每周二次，两组穴位交替使用。

2）饮食：碱性饮食为主。戒糖、酒、煎炒、辛辣和肥甘厚腻之品，饮水60-80OZ/日。

3）冥想：深吸入、慢呼出。

4）适当运动，减轻工作压力。

二诊（2017年2月3日）

患者2017年1月19日移植囊胚。1月28日验孕阴性。LMP：2月2日。

月经量少，色鲜红，痛经+，情绪低落，夜寐欠佳，舌暗红，苔白，脉弦细。

向患者详细分析她的病情，建议患者调理3个月，再做第二个冷冻移植，但患者缺乏耐性，希望尽快怀孕。因为她的生殖医生需要做宫腔镜，所以冷冻胚胎移植延后1个月。

以养阴活血之中药调养冲任：

女贞子、黄精、五味子、白芍、何首乌各5克，生地10克，丹参、红花、桃仁、牡丹皮、云苓、泽泻各3克，浓缩颗粒（下同），充分混合后分14天服用。

针灸同前，每周一次。

三诊（2017年2月17日）

患者无不适，尚未排卵，情绪和睡眠好转，舌暗红，苔薄白，脉略弦细。效不更方，守17年2月3日方。针灸同前。

2017年2月13日：宫腔镜检查结果：子宫息肉、粘膜下肌瘤。

四诊（2017年2月28日）

患者正用孕激素诱导月经，等待月经来潮，进入新的移植周期。头痛不适，烦躁，舌暗红略肿胀，脉弦。

以丹栀逍遥丸凉血清热、疏肝理气。针刺方案同首诊，嘱患者进入FET周期后每周针刺治疗2次。

五诊（2017年3月7日）

LMP：2017年3月4日，月经量正常如停服BCP之前，无不适。舌稍暗略红，脉略弦细。患者进入新的移植周期。正在服用BCP。继续针灸治疗（方案如首诊）。

六诊（2017年4月4日）

因为子宫内膜只有5.83mm，患者冷冻胚胎移植周期再次取消。这次患者雌激素口服，雌激素经皮贴剂，伟哥（Viagra）口服和雌激素阴道软膏和雌二醇注射，应用大量激素类药21天后，子宫内膜增生仍过薄，生殖医生建议她用代孕方法。患者非常失望，决定暂停一段时间再行治疗。

七诊（2017年4月25日）

患者中断中医治疗3周后回诊。在过去的1个月，患者辗转其他两个生殖中心咨询，在其中一个生殖专科进行了一次模拟周期。医生希望内膜足够厚，考虑当月做移植，但子宫内膜仍然只有5.7mm。她非常失望，于是再次回到本诊所寻求帮助。我们建议患者针药结合调理2个月再行冷冻胚胎移植，鼓励患者在这期间尝试自然怀孕，患者接受了这一治疗方案。

当时症见头痛、烦躁、情绪波动、焦虑，不能入睡，口干，舌红略胖，舌苔略厚，脉弦。

辨证为痰瘀热互结，治则化痰活血清热。组方：

胆南星8克，浙贝母8克，莪术5克，血藤5克，牡丹皮5克，夏枯草5克，连翘5克，银花藤5克，黄芩5克，云苓10克。充分混合后，每天冲服3克。

针灸治疗以安神为主。

头面部安神穴：耳神门（加电）、四神聪、百会、本神、内外关（加电）；背俞穴透华佗夹脊穴：心俞、肺俞、肝俞、脾俞、肾俞。

八诊（2017年5月16日）

LMP：2017年5月2日（药物诱导）。这三周患者感觉良好，头痛症状消失。效不更方，继续针灸治疗（如首诊）。

九诊（2017年6月14日）

另一个冷冻胚胎移植周期临近，患者情绪波动，焦虑，夜梦。舌淡红，薄白苔。拟养阴安神，活血化瘀：

女贞子、黄精、五味子、桑葚子、白芍、大枣、何首乌各5克，生地10克，丹参、红花、桃仁、牡丹皮、云苓、柴胡、枳壳各2克，分14天服。

继续针灸治疗（方案同首诊）。

十诊（2017年6月21日）

2天前阴道见蛋清样白带，焦虑，不相信自己排卵，极度担心即将进入新的移植周期。嘱咐病人继续完成上方。针刺以安神抗焦虑。建议患者当天同房。

十一诊（2017年7月19日）

患者3天前证实自己怀孕并电告。现怀孕6周。舌淡红苔白，脉滑数。生殖医生3天前给予孕激素阴道栓剂。嘱患者继续针灸至16周以抗焦虑、防流产。

【治疗结局】

患者最后自然怀孕，2018年3月顺产一女婴。

【按语 -- 邓高丕】

此案患者的治疗要点在于，本为阴虚，实为痰、瘀、热互结，如何滋阴不留邪，祛邪不伤阴，为本案治疗关键，需把握其中的转折点。急则治其标，先予清热化痰、活血化瘀之法，少佐滋阴，以免“闭门留寇”，在患者实症已安，舌质变淡后，则“衰其大半而止”，加以滋阴补肾，养肝活血之剂，以养内膜，调经助孕。

此外，本例患者精神十分焦虑抑郁，本已准备在生殖中心行试管婴儿，但因反复内膜菲薄无法移植冻胚，在治疗本病以外，着重调节情志，以养阴安神，活血化瘀中药，安神定志针刺为法，使得患者坚持治疗，最后恢复排卵，自然妊娠。

不孕症 医案举隅